【原文164】伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
【前言】本条经文首先锁定少阴君火午数六气人群，患得太阳病伤寒证时，医者在经过峻烈的下法治疗后，又误用发汗法，导致患者出现心下痞满的症状，同时还伴有恶寒，这表明表邪仍未解除。那么治疗太阳病伤寒证时注重表里同治、先表后里的治疗原则。描述太阳病伤寒证经过误治（如大下后复发汗）后，出现心下痞（即上腹部不适、满闷感）和恶寒（即怕冷）等症状的情境下。此时，由于表邪（即外感病邪）未解，而里邪（即内生病邪）已结，形成了表里同病的局面。《伤寒论》中关于太阳病伤寒证治疗的重要原则。当太阳病伤寒证表现为表证时，应使用桂枝汤来解表；当太阳病伤寒证表现为里证（心下痞满）时，应使用大黄黄连泻心汤来攻痞。同时，这两句经文也体现了中医治病时“先解表后攻里”的治疗原则。
本条经文细玩特点：以“大下”二字，是打开本条经文的钥匙。同时结合15条、154条术数相鉴别。
第一、“伤寒，大下后。”解读本句经文直译：是指太阳病伤寒证患者在经过峻烈的下法治疗后。下法通常是使用泻药来排除体内的病邪或实热。所用“下法”治疗，必须有可下之因，否则再弱智的医者，也不可能用下法。
解读本条经文时，我们第一个要熟悉的经文《伤寒论》第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”这句经文是谈少阴君火子数六气人群，疾病起于终之气在小雪节气后庚辰日，疾病暴发于二之气立夏节气后辛巳日。是患太阳病中风证兼阳明里实证时，故医者使用了下法治疗。
我们第二个要熟悉的经文经《伤寒论》第154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”是少阳相火寅数的六气人群，患得太阳少阳并病心下痞证。概定疾病起于终之气大寒节气第一天的己丑日，疾病暴发于五之气立冬节气后第十四天的戊子日。
为何谈这两条经文，因这两条经文与本条经文之间有着千丝万缕的联系。
本句经文里有两个关键字，值得我去研究。
①大，嵌大有卦，其数辛巳，大有卦的综卦是火天同人卦，其数是壬寅。
②下，嵌泰卦，其数庚辰，但泰卦的互卦为归妹卦，其数为癸卯。
但“大”，“下”同时都嵌乾卦，其数甲午。甲午数是锁定少阴君火午数六气人群，患得太阳病伤寒证，疾病起于终之气小雪节气后第十三天的壬寅日，疾病暴发于立秋节气后第一天的癸卯日。
而第154条经文里己丑数，与本条经文有何联系呢？己丑数是天雷无妄卦，它的互卦是风山渐卦，而风山渐的错卦和综卦均是归妹卦，这个理解可能大家大脑不够用，如果细读经文“大下后，又复发汗”就是一错再错的意思，那就与本句经文吻合上了，巧的是无妄卦动三爻是火天同人卦，其数壬寅，归妹卦其数癸卯，九九又归一了，这就是医易同源，法于阴阳，和于术数的真谛。
疾病起于终之气小雪节气后第十三天的壬寅日，主位太羽水。客气厥阴木。中见木运。太角下加厥阴之时。运与气符。其化和平。又居水位。水木相得。其化乃顺。地气正。风乃至。万物反生。霿雾以行。其病关闭不禁。心痛。阳气不藏。而咳。气平之时。不应有疾。或有疾者。气有所承。不能无侮。所谓邪中执法也。经曰。中执法者。其病速而危。宜治厥阴之客。
疾病暴发于立秋节气后第一天的癸卯日。主位太宫土。客气太阳水。中见火运。寒湿之气。下奉少阴之令。寒雨降。病暴仆。振栗谵妄。少气。嗌乾引饮。及为心痛痈肿疮疡疟寒之疾。骨痿血便。宜治太阳之客。
这是目前医者一错再错，最难拿捏的太阳病太阴并厥阴证。
第二、“复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。”本句话经文描述的是太阳病伤寒证在误治（如大下后复发汗）后的一种症状表现及病机判断。具体含义为：太阳病伤寒证在经过峻下之后，又误用发汗法，导致患者出现心下痞满的症状，同时还伴有恶寒，这表明表邪仍未解除。
1、“复发汗 ”：指患者在太阳病伤寒证过程中，已经接受过发汗治疗，但病情未愈，再次发汗。这往往是误治的一种表现，因为发汗需根据病情适量，过度发汗会损伤正气。
2、“心下痞” ：是患者自觉胃部有堵塞、胀闷的感觉，但触摸时并无明显的疼痛或凸起。这通常与中焦脾胃的功能失调密切相关，可能是误治后邪气内陷，与中焦气机阻滞所致。
3、“恶寒” ：是患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解的一种症状。恶寒是表邪未去的标志性症状，表明病邪仍在肌表，正气与邪气相争，卫阳被遏，肌肤失于温煦。
4、“表未解也”：是对上述症状的病机总结。由于误治导致表邪未解，同时邪气内陷形成热痞，因此出现心下痞满和恶寒并见的症状。
第三、“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”本句经文体现了中医在治疗太阳病伤寒证时注重表里同治、先表后里的治疗原则。描述太阳病伤寒证经过误治（如大下后复发汗）后，出现心下痞（即上腹部不适、满闷感）和恶寒（即怕冷）等症状的情境下。此时，由于表邪（即外感病邪）未解，而里邪（即内生病邪）已结，形成了表里同病的局面。
治疗原则：
1、“不可攻痞” ：是指在治疗时，不能急于攻伐心下的痞结。因为此时表邪未解，如果盲目攻痞，可能会使表邪内陷，加重病情。
本条经文细玩特点：以“大下”二字，是打开本条经文的钥匙。同时结合15条、154条术数相鉴别。
第一、“伤寒，大下后。”解读本句经文直译：是指太阳病伤寒证患者在经过峻烈的下法治疗后。下法通常是使用泻药来排除体内的病邪或实热。所用“下法”治疗，必须有可下之因，否则再弱智的医者，也不可能用下法。
解读本条经文时，我们第一个要熟悉的经文《伤寒论》第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”这句经文是谈少阴君火子数六气人群，疾病起于终之气在小雪节气后庚辰日，疾病暴发于二之气立夏节气后辛巳日。是患太阳病中风证兼阳明里实证时，故医者使用了下法治疗。
我们第二个要熟悉的经文经《伤寒论》第154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”是少阳相火寅数的六气人群，患得太阳少阳并病心下痞证。概定疾病起于终之气大寒节气第一天的己丑日，疾病暴发于五之气立冬节气后第十四天的戊子日。
为何谈这两条经文，因这两条经文与本条经文之间有着千丝万缕的联系。
本句经文里有两个关键字，值得我去研究。
①大，嵌大有卦，其数辛巳，大有卦的综卦是火天同人卦，其数是壬寅。
②下，嵌泰卦，其数庚辰，但泰卦的互卦为归妹卦，其数为癸卯。
但“大”，“下”同时都嵌乾卦，其数甲午。甲午数是锁定少阴君火午数六气人群，患得太阳病伤寒证，疾病起于终之气小雪节气后第十三天的壬寅日，疾病暴发于立秋节气后第一天的癸卯日。
而第154条经文里己丑数，与本条经文有何联系呢？己丑数是天雷无妄卦，它的互卦是风山渐卦，而风山渐的错卦和综卦均是归妹卦，这个理解可能大家大脑不够用，如果细读经文“大下后，又复发汗”就是一错再错的意思，那就与本句经文吻合上了，巧的是无妄卦动三爻是火天同人卦，其数壬寅，归妹卦其数癸卯，九九又归一了，这就是医易同源，法于阴阳，和于术数的真谛。
疾病起于终之气小雪节气后第十三天的壬寅日，主位太羽水。客气厥阴木。中见木运。太角下加厥阴之时。运与气符。其化和平。又居水位。水木相得。其化乃顺。地气正。风乃至。万物反生。霿雾以行。其病关闭不禁。心痛。阳气不藏。而咳。气平之时。不应有疾。或有疾者。气有所承。不能无侮。所谓邪中执法也。经曰。中执法者。其病速而危。宜治厥阴之客。
疾病暴发于立秋节气后第一天的癸卯日。主位太宫土。客气太阳水。中见火运。寒湿之气。下奉少阴之令。寒雨降。病暴仆。振栗谵妄。少气。嗌乾引饮。及为心痛痈肿疮疡疟寒之疾。骨痿血便。宜治太阳之客。
这是目前医者一错再错，最难拿捏的太阳病太阴并厥阴证。
第二、“复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。”本句话经文描述的是太阳病伤寒证在误治（如大下后复发汗）后的一种症状表现及病机判断。具体含义为：太阳病伤寒证在经过峻下之后，又误用发汗法，导致患者出现心下痞满的症状，同时还伴有恶寒，这表明表邪仍未解除。
1、“复发汗 ”：指患者在太阳病伤寒证过程中，已经接受过发汗治疗，但病情未愈，再次发汗。这往往是误治的一种表现，因为发汗需根据病情适量，过度发汗会损伤正气。
2、“心下痞” ：是患者自觉胃部有堵塞、胀闷的感觉，但触摸时并无明显的疼痛或凸起。这通常与中焦脾胃的功能失调密切相关，可能是误治后邪气内陷，与中焦气机阻滞所致。
3、“恶寒” ：是患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解的一种症状。恶寒是表邪未去的标志性症状，表明病邪仍在肌表，正气与邪气相争，卫阳被遏，肌肤失于温煦。
4、“表未解也”：是对上述症状的病机总结。由于误治导致表邪未解，同时邪气内陷形成热痞，因此出现心下痞满和恶寒并见的症状。
第三、“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”本句经文体现了中医在治疗太阳病伤寒证时注重表里同治、先表后里的治疗原则。描述太阳病伤寒证经过误治（如大下后复发汗）后，出现心下痞（即上腹部不适、满闷感）和恶寒（即怕冷）等症状的情境下。此时，由于表邪（即外感病邪）未解，而里邪（即内生病邪）已结，形成了表里同病的局面。
治疗原则：
1、“不可攻痞” ：是指在治疗时，不能急于攻伐心下的痞结。因为此时表邪未解，如果盲目攻痞，可能会使表邪内陷，加重病情。
2、“当先解表”：指在治疗时，应首先解除表邪。表邪得解，则里邪易于消散，同时也可避免表邪内陷的风险。
3、“表解乃可攻痞” ：指表邪解除后，才可以进一步攻伐心下的痞结。此时，里邪已失去表邪的支援，攻伐起来更为容易，且不易引起病情反复。
第四、“解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”这两句经文是《伤寒论》中关于太阳病伤寒证治疗的重要原则。当太阳病伤寒证表现为表证时，应使用桂枝汤来解表；当太阳病伤寒证表现为里证（心下痞满）时，应使用大黄黄连泻心汤来攻痞。同时，这两句经文也体现了中医治病时“先解表后攻里”的治疗原则。在实际应用中，医生须根据患者的具体病情和体质情况，灵活选用或加减使用这两个方剂。
1、“解表宜桂枝汤。”在治疗太阳病伤寒证时，如果需要解表（即发散外邪，解除表证），则适宜使用桂枝汤。
桂枝汤的组成 ：桂枝（去皮）三两、芍药三两、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚。
桂枝汤的功效 ：桂枝汤具有解肌发表、调和营卫的功效，主治外感风寒表虚证，症见发热、头项强痛、恶风自汗、或恶寒、鼻鸣干呕等。
使用注意 ：解表剂多用辛散轻宣之品，故煎药时间不宜太久，以免药性耗散，影响疗效。服后取汗，但不可发汗太过，以防损伤正气。
2、“攻痞宜大黄黄连泻心汤。”在治疗太阳病伤寒证时，如果需要攻痞（即消除心下痞满的症状），则适宜使用大黄黄连泻心汤。
大黄黄连泻心汤的组成 ：大黄二两、黄连一两。
大黄黄连泻心汤的用法 ：以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。即，用开水冲泡后服用，而非煎煮。
大黄黄连泻心汤的功效 ：大黄黄连泻心汤具有泄热消痞的功效，主治伤寒表症用泻药攻下后，再发其汗，导致的心下痞塞等症状。
使用注意 ：大黄黄连泻心汤应泡服而非煎服，因为泡服主要取其气，气往上走，能更有效地消除上焦的热痞；而煎服则取其药味和药质，可能导致药性直下，不利于消除上焦的热痞。
1、“解表宜桂枝汤。”在治疗太阳病伤寒证时，如果需要解表（即发散外邪，解除表证），则适宜使用桂枝汤。
桂枝汤的组成 ：桂枝（去皮）三两、芍药三两、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚。
桂枝汤的功效 ：桂枝汤具有解肌发表、调和营卫的功效，主治外感风寒表虚证，症见发热、头项强痛、恶风自汗、或恶寒、鼻鸣干呕等。
使用注意 ：解表剂多用辛散轻宣之品，故煎药时间不宜太久，以免药性耗散，影响疗效。服后取汗，但不可发汗太过，以防损伤正气。
2、“攻痞宜大黄黄连泻心汤。”在治疗太阳病伤寒证时，如果需要攻痞（即消除心下痞满的症状），则适宜使用大黄黄连泻心汤。
大黄黄连泻心汤的组成 ：大黄二两、黄连一两。
大黄黄连泻心汤的用法 ：以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。即，用开水冲泡后服用，而非煎煮。
大黄黄连泻心汤的功效 ：大黄黄连泻心汤具有泄热消痞的功效，主治伤寒表症用泻药攻下后，再发其汗，导致的心下痞塞等症状。
使用注意 ：大黄黄连泻心汤应泡服而非煎服，因为泡服主要取其气，气往上走，能更有效地消除上焦的热痞；而煎服则取其药味和药质，可能导致药性直下，不利于消除上焦的热痞。
【名家注解】
金·成无己《注解伤寒论》
大下后，复发汗，则表里之邪当悉已。此心下痞而恶寒者，表里之邪俱不解也。因表不解而下之，为心下痞，先与桂枝汤解表，表解，乃与大黄黄连泻心汤攻痞。《内经》曰∶从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。
清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也，表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也。攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也。
【集注】
『活人书』云：大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。
方有执曰：表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。
张璐曰：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法。
【方解】痞虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使人解处。
盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下。虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
心下痞，是误下后里症；恶寒，是汗后未解症。里实表虚，内外俱病，皆因汗、下倒施所致。表里交持，仍当遵先表后里，先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于身疼，心下之痞，轻于清谷，与救急之法不同。
此四条是有表里症，非桂枝本病，亦非桂枝坏病。仲景治有表里症，有两解表里者，有只解表而里自和者，有只和里而表自解者，与此先救里后救表、先解表后攻里，遂成五法。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒下后复汗，阳亡土败，遂成痞证。而外见恶寒者，表未解也。盖阴气外束，阳郁不达，则见恶寒。外见恶寒，则内必发热，内热痞郁，法应攻之。而表未解者，不可攻也，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜从中风例，用桂枝汤，病在汗下后，是以不用麻黄，攻痞宜大黄黄连泻心汤，去其痞郁之上热也。
上章用桂枝人参汤双解表里，此用桂枝汤解表，大黄黄连攻痞者，以上则外热而内寒，此则外寒而内热，攻补不同也。温中解表，可以并用，攻里发表，不可双行，故仲景于宜攻之病而有表证，皆先表而后下。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒大下后，标阳郁陷心下，已足成痞。复发汗以伤胃液，则胃液虚而客气益逆，标阳客气并居心下，因而成痞。虚气成痞则按之濡，加以客气上逆则按之硬。若表证已解，更不虞水气之内陷，要不妨直行攻痞。惟病者恶寒，则卫气束于表寒，其脉必见浮紧，正需麻黄汤以解皮毛，俾水气悉从汗解，然后可徐图攻痞，此亦先解其表后攻其里之例也。然则本条言解表宜桂枝汤者，直传写之误也（桂枝本为解肌，恶寒则病在皮毛，不在肌肉，不可误）。
至于痞成于大下之后，表寒不与标阳俱陷，原属大黄黄连泻心汤证，加以发汗，胃中津液益涸，而大便不行，胃中燥气上逆，则肺与心并受灼烁，故用黄芩、黄连以清心肺，大黄以除胃实，痞乃随胃实而俱消矣。
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