《伤寒论》第165条伤寒，发热，汗出不解，心中

【原文165】伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

静态解读（病因，病机，症状，方药）
病因:外感伤寒，表邪没有从汗解透，或者汗后邪热反而往里走。人本身如果偏火燥，寒邪一束，外面闭住，里面热出不来，就容易往少阳、阳明这条路上传。发热、汗出而热不退，说明不是单纯太阳表证，已经牵到半表半里和里实。
病机:
第一层在表：伤寒起病，发热，说明外邪还在扰动，但汗出不解，表邪不是主要矛盾了。
第二层在少阳：少阳枢机不利，胆火内郁，气机卡在半表半里，所以发热反复，汗出也不退。
第三层在阳明：里热渐结，腑气不通，中焦心下部位痞硬，按之发硬，是少阳阳明同病。
第四层在升降：胃气上逆就呕吐，肠腑热迫或者热结旁流就下利。看着上吐下利，其实是中焦堵住，上下气机乱了。
症状:
发热：正邪相争，里热往外蒸。
汗出不解：热不在表，汗法解不掉，汗出只是热蒸津液。
心中痞硬：这里多指心下胃脘部痞塞硬满，是少阳枢机不利，兼阳明里实内结。
呕吐：胆胃气逆，胃失和降。
下利：热迫肠道，或者肠中热结，水从旁边流下，属于热利、协热利一类。
合起来看，就是少阳阳明合病，胆胃不和，升降失常。
方药（大柴胡汤）
大柴胡汤组成：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。
柴胡配黄芩，和解少阳，清胆热。
大黄配枳实，通泄阳明，把里结打开。
半夏配生姜，降逆止呕。
芍药配大枣，缓急和中，护住津液。
本方不是单纯止泻，也不是单纯发汗，而是和解少阳、通泻阳明。中焦一通，上下气机顺了，呕吐、下利、痞硬才能一起松下来。下利看着用大黄，好像矛盾，其实是热结在里面，通因通用，结去利自止。

动态解读（时间，体质，病源，运气）
时间（外环境）
本条经文列在太阳篇，发病时间定于终之气，是公历11月22日（小雪）到次年1月20日（大寒）前后。主气太阳寒水当令，自然界一片闭藏之象，人体最容易受寒而发太阳表证。
体质（内环境）
午年出生之人，少阴君火司天，阳明燥金在泉，为火燥之体。
子年出生之人，少阴君火司天，阳明燥金在泉，为火燥之体。
病源（内外交争）
午年出生之人，遇壬寅年终之气患病。
壬寅年：壬年木运太过，风气盛行；寅年少阳相火司天，厥阴风木在泉。终之气：主位少羽水（寒），客气厥阴风木，中见木运。外环境是一份火、二份风、一份寒，外加全年风（木）为底子。
子年出生之人，遇戊寅年终之气患病。
戊寅年：戊年火运太过，热气盛行；寅年少阳相火司天，厥阴风木在泉。终之气：主位少羽水（寒），客气厥阴风木，中见火运。外环境是一份火、二份风、一份寒，外加全年热（火）为底子。
内外相合（病情演化）
午年体质，壬寅年终之气外感：
内里是火燥之体，外头是风、火、寒搅在一起。风把火往里面吹，寒把皮毛一收，火出不去，就郁在少阳阳明。发热汗出不解，是里热往外蒸；心中痞硬，是气结在中；呕吐下利，是胆胃气逆、肠腑热迫。大柴胡汤一边和解少阳，一边通泻阳明，把卡住的地方打开。
子年体质，戊寅年终之气外感：
内里也是火燥，外头又逢火热底子，热上加热，燥上加燥，津液更容易伤，里热更容易结。发热汗出不解，热不退；心中痞硬，里实渐成；呕吐下利，升降乱套。大柴胡汤和解加通下，把少阳阳明这条路理顺。
内火燥之体，与外环境的一份火、二份风、一份寒，全年又是风的底子或热的底子，形成“寒包火”。外面寒束，里面火郁，风又助火，最后容易走到少阳阳明合病。

易经易理（壬寅，戊寅，同人卦，丰卦，药钥）
壬寅数嵌同人卦。
上九：同人于郊，无悔。同人卦与壬寅年终之气相契合。
戊寅数嵌丰卦。
上六：丰其屋，蔀bù其家，窥其户，阒qù其无人，三岁不觌dí，凶。丰卦上六爻与戊寅年终之气相契合。
同人卦上九爻，丰卦上六爻与《伤寒论》第165条病机契机
同人于郊，人在城外，想同还没有真同，像邪在少阳，卡在半表半里，表没解干净，里也没完全成实。发热汗出不解，就是这种卡住的样子。大柴胡汤和解少阳，把表里接通。
丰卦上六，屋看着大，家里却堵着，门户关死，里面空寂无人，像心下痞硬，中焦闭塞，上面呕吐，下面下利，上下不通。大柴胡汤通里泄热，等于把门户打开，让气机重新走起来。
药钥：大柴胡汤
柴胡、黄芩开少阳，大黄、枳实通阳明，半夏、生姜降逆止呕，芍药、大枣缓急和中。合起来就是一句话：少阳阳明一起管，和解兼通下。

参考文献
1，《伤寒论》原文第165条。
2，《黄帝内经·素问》运气七篇。
3，《周易》同人卦、丰卦爻辞。

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《伤寒论》第165条伤寒，发热，汗出不解，心中

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