《伤寒论》第63发汗后,不可更行桂枝汤

作者:江满春 来源: 本站原创 2020-11-27 08:16 我要评论

【原文63】发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤(碎,绵裹) 右四味,以水...

【原文63】发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤(碎,绵裹) 右四味,以水七升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。


一、静态讲解(病因,病机,症状,用方)
病因:本条论述汗后邪热壅肺证治。发汗后,表邪未解或化热入里,病机发生转变,已非太阳中风或伤寒表证,故“不可更行桂枝汤”。表证发汗后,余邪未尽,邪热内传于肺,或汗不得法,助热化燥。
病机:为邪热壅肺,肺失宣降。热邪迫津外泄则汗出;肺气因热郁闭,失于肃降,上逆而喘。其“无大热者”,表无大热(无阳明经证之身大热),非指里无热,实为热邪内蕴于肺,或热势郁闭于里,体表热象反不明显。
症状:为“汗出而喘,无大热”。汗出为热迫津泄,喘为肺热气逆,是主症。可兼见咳嗽、口渴、痰黄黏稠、苔薄黄、脉数等热象。
用方:治以麻黄杏仁甘草石膏汤。本方为辛凉重剂,清宣肺热。方中麻黄宣肺平喘,石膏清泄肺热,两者相制为用,麻黄得石膏则宣肺不助热,石膏得麻黄则清热不凉遏。杏仁降肺气助平喘,炙甘草和中缓急,调和诸药。全方共奏辛凉宣泄,清肺平喘之功。

《伤寒论》第63发汗后,不可更行桂枝汤

二、动态讲解(时间,体质,病源,灵魂)
1. 时间(五运六气定位):

条文列于太阳病篇,其时间背景定位为终之气,太阳寒水当令之时(公历11月22日至次年1月20日)。气候严寒(冬令收藏),从运气动态看,主气为太阳寒水,若客气为厥阴风木(风木克寒水,风气盛行),或遇特定岁运,易形成“寒风”交织的气候,为“寒包火”证。
2. 体质(先天禀赋):
引入“六气人”体质,本例涉及“午年出生”者。午年,司天之气为少阴君火,在泉之气为阳明燥金。此类人先天体质偏于“火燥之体”,即体内阳热、津亏的倾向较为明显。其内环境本身存在“热”与“燥”的伏邪基础。
3. 动态病源(天人邪合病):
将“火燥之体”的人,置于如丙申年的终之气时间背景中,形成动态病源:
岁运(丙):丙为阳干,属水运太过。全年寒气盛行,奠定了外寒偏盛的大环境。
岁气(申年):司天为少阳相火(上),在泉为厥阴风木(下),形成“火在上,风在下”之势,火借风势,风助火威。
终之气客气:为厥阴风木,加临于主气太阳寒水之上(风木加临寒水)。气候组合表现为寒风凛冽之中,夹杂风火相煽之象(寒风火交织)。
邪正相搏:“寒风火”交织的外环境,侵袭先天“火燥之体”。外寒(水运太过、太阳寒水)束表,形成“寒包火”之势;外风(厥阴风木)引动内火(体质之少阴君火、岁气之少阳相火),内外之火相合,郁闭于肺。风性善行,加速邪气传变;寒性收引,致热邪郁遏不得外散。最终导致外寒束表,内热壅肺,津液耗伤(燥) 的复杂局面,即“寒包热”兼“风挟火”,肺气上逆而作喘。解释了63条“汗出而喘”热壅于内,而表“无大热”的病机。
4. 灵魂之动(经典运气文献):
《内经》对丙申年终之气的描述,与此病机高度契合:“终之气…客气厥阴木…风乃至…其病关闭不禁,心痛,阳气不藏而咳。”此处“阳气不藏而咳”,正对应于火燥之体(阳气偏盛)在风木鼓动、寒水外束下,阳气郁闭于肺而致咳喘的病机。其治疗原则“治厥阴之客,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之”,与麻杏甘石汤中麻黄(辛散)、石膏(辛寒)、杏仁(微苦兼降)、甘草(甘缓)的配伍法度相通。即条文病机在宏大运气周期中的“灵魂”体现。


三、易经数理(丙申术数、解卦,钥匙)
1. 丙申术数与解卦上六爻的契合:
丙申术数:丙为水(太过),申为金(少阳相火司天,其标为火,其本为阳,属金火合德)。水运太过遇金年,金生水,寒气更盛。但申年内含相火,形成“寒中蕴火,金水郁火”的象数格局。
解卦䷧:卦象上震(雷)下坎(水),为雷水解,有解除险难、动荡散结之意。
上六爻辞:“公用射隼,于高墉之上,获之,无不利。” 爻象为解卦之终,危机解除之时。隼为猛禽(喻顽固之邪),高墉为城墙高处(喻邪踞高位,即肺为华盖,位居上焦)。此爻描述以强力手段(射)清除占据高位的祸害,结果必然顺利。
契合点:丙申年“寒水郁火”的格局,正似“隼”(火热之邪)被围困于“高墉”(寒水外束之表,肺之高位居所)。上六爻“射隼”之举,恰是用辛散(射)之法,破除高位的寒束(墉),清解内郁之火(隼),与63条外寒内热、需宣散清解的病机完全对应。
2. 解卦上六爻与《伤寒论》63条病机契合:
63条病机为“表郁(寒)未彻,里热(火)壅肺”。解卦上六爻的“高墉”象征表寒之郁闭,“隼”象征内壅之肺热。病位在肺(高),病性属郁结待解(解卦本义)。爻辞“射”之动作,对应治疗需主动宣散(麻黄)与清解(石膏)并用,直捣病所,而非和解或单纯清里。与“不可更行桂枝汤”的告诫,以及麻杏甘石汤的峻利风格一致。“获之,无不利”预示方证对应则效如桴鼓。
3. 麻黄杏仁甘草石膏汤方是打开解卦上六爻的钥匙:
本方剂是爻辞“射隼”行动的具体药物化身:
麻黄:为“射”之箭矢,辛温力猛,直破“高墉”(解散表郁,开宣肺闭)。
石膏:为箭镞之精金,辛寒质重,直射“隼”体(清泄内蕴之肺热)。
杏仁:助麻黄降逆平喘,如同控制箭矢方向的平衡器,使“射”更精准。
炙甘草:和中缓急,调和寒温峻烈之性,确保“获之,无不利”,既祛邪又不伤正。
四药合用,正是完成“于高墉之上,射隼获之”这一战略的战术执行。掌握了本方,就掌握了破解“丙申年终之气”背景下,或一切“外寒内热,肺气壅闭”这类复杂病机的关键“钥匙”,从而开启解卦(解除病患)之门。


【参考文献】
1. 张仲景.《伤寒论》.
2. 《黄帝内经·素问》(运气七篇大论,特别是《六元正纪大论》《至真要大论》).
3. 《周易》.
4. 相关五运六气与伤寒结合研究的现代文献(如顾植山、李阳波等学者论述)。

金·成无己《注解伤寒论》
发汗后喘,当作桂枝加厚朴杏子汤,汗出则喘愈,今汗出而喘,为邪气拥甚,桂枝汤不能发散,故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者,内热气甚也;无大热者,表邪必甚也。与麻黄杏子甘草石膏汤,以散其邪。


清·吴谦《医宗金鉴》

太阳病,下之后微喘者,表未解也,当以桂枝加厚朴杏仁汤,解太阳肌表,而治其喘也。太阳病桂枝证,医反下之,下利脉促,汗出而喘,表未解者,当以葛根黄连黄苓汤,解阳明之肌热,而治其喘也。今太阳病发汗后,汗出而喘,身无大热而不恶寒者,知邪已不在太阳之表;且汗出而不恶热,知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘,即无大热,又不恶寒,是邪独在太阴肺经,故不可更行桂枝汤,可与麻黄杏子甘草石膏汤,发散肺邪,而汗、喘自止矣。


清·柯琴《伤寒来苏集》

“发汗后不可更行桂枝汤。无汗而喘(旧本有无字)、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后不可更行桂枝汤。若无汗而喘、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”(柯琴使用版本与现版不同)
二条无字,旧本讹在大热上。前辈因循不改,随文衍义,为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者,用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒,必其用麻黄汤后寒解而热反甚,与“发汗,解,半日许复烦,下后而微喘者”不同。发汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止,其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤,下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之甘寒,佐麻黄而发汗,助杏仁以定喘,一加一减,温解之方,转为凉散之剂矣。未及论症,便言不可更行桂枝汤。见得汗下后表未解者,更行桂枝汤,是治风寒之常法。

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