【原文90】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
一、静态解读（病因、病机、症状、方药）
本条论述表里同病时的基本治疗法则——汗下先后，而非具体方证。病因在于外感病过程中，表证与里实证并存。
病机：关键在于辨别表里证势的缓急主次。若表证为急、为主，应先解表（发汗）；若里实证为急、为重，则当先攻里（下之）。违反此序，则为治疗之“逆”，易导致表邪内陷或里证加重等变证。
症状：条文未列具体症状，但可基于原则：
当“先发汗”时：病机以表证为主，里实不重。症状可见发热、恶寒、无汗、头身痛等太阳表实证明显，同时可能伴有轻微的里热（如烦躁）或里实（如腹胀），但尚未至“腹满痛、潮热、便秘”的急重程度。当用桂枝汤（或麻黄汤类）先解其表。
当“先下之”时：病机以里实证为急。症状虽仍有表证（如微恶寒），但已出现腹满硬痛、大便秘结、潮热谵语等阳明腑实重证。若强行解表，易助热伤津。当用承气汤类（条文未列，但为下法代表）先攻其里。
误治（“逆”）后变证：若当汗反下，可伤及里阳，转为虚寒，出现下利清谷、四肢厥逆等症，此时应急用四逆汤回阳救逆。若当下反汗，则可能耗伤阴津，助长里热，使变证丛生。
二、动态解读（时间、体质、病源、运气）
时间背景
本条原则普遍适用于外感病，但在“终之气”（公历11月22日至次年1月20日）的特定时令下，终之气主气为太阳寒水，气候严寒，阳气潜藏。外感初起，多为寒邪束表（太阳伤寒或中风），人体阳气内敛以抗寒。若体内素有积滞或郁热，便易形成“外寒里实/里热”的复杂。此季节特点，使得正确判断表里缓急、严守汗下先后次序，成为治疗成败的关键。
体质特征
结合运气理论，生于子年（少阴君火司天）或午年（阳明燥金在泉）者，先天易具“火燥”体质。此类人群阳气偏旺，阴液相对不足。在感受外寒后，表邪易于化热入里，或引动内伏之燥热，迅速形成里热炽盛或津伤化燥的阳明腑实证。因此，他们患病时“里实”证发展快、程度重，使得“先下之”的判断时机显得尤为紧要。
病源与运气病机
将“火燥”体质置于终之气的严寒环境，构成了“寒包火”的基本。在甲戌年、戊戌年（戌年太阳寒水司天，太阴湿土在泉）的终之气时段，客气太阴湿土加临主气太阳寒水，形成外有“寒湿束表”、内有“燥热郁结”的复杂运气。对于“火燥”体质者而言，环境尤易致病：
寒湿外束，表气闭塞严重（表实证显），宜用桂枝汤（调和营卫，解肌发表）或麻黄汤类辛温开表。
内郁燥热与湿相搏，易成腑实（里实证急），若当下不下，反用汗法，则燥热得辛温之助而更炽，是为大“逆”。
若当汗不汗，误用寒下，则易戕伐阳气，导致寒湿内陷，脾肾阳伤，出现四逆汤证（四肢厥逆、下利清谷等），为“逆”。
运气与条文原则的契合
甲戌年、戊戌年终之气所形成的“外寒湿、内燥热”格局，是《伤寒论》第90条“汗下先后”原则的绝佳场景。对于“火燥”体质的外感患者，必须精确审度：
若表寒（湿）重而里燥热初起，当遵“本发汗”之训，以桂枝汤类先开表闭，使邪有出路。
若里燥热已成腑实重证，即便表证未尽，当遵“本先下之”之则，急下存阴，以防热极生变。
一旦误治成“逆”，导致阳气衰微，则需立即以四逆汤救逆回阳。明确了桂枝汤（汗法代表）、承气汤类（下法代表）、四逆汤（救误代表） 为在此动态病机中的关键角色。
【参考文献】
1. 张仲景.《伤寒论》。
2. 成无己.《注解伤寒论》。
3. 顾植山.《五运六气三十二讲》。
4. 刘渡舟.《伤寒论诠解》。
金·成无己《注解伤寒论》
清·吴谦《医宗金鉴》
清·黄元御《伤寒悬解》
清·曹颖甫《伤寒发微》
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