《伤寒论》第147条伤寒五六日，已发汗而复下之_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文147】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方
　柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　栝蒌根四两　黄芩三两　牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）
　右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

【前言】本条经文首先锁定少阳相火寅类六气人群，患得太阳与少阳并病少阳病兼有水饮内停证，因判断错误，将其判断为太阳病阳明伤寒证治疗。伤寒五六日，虽然经过发汗，但病仍不解，是汗不得法，而复下之，则更为误治，太阳之邪传入少阳，邪热趁机内陷少阳，出现上述症状。本病证属少阳病兼有水饮内停，与少阳本证有一定差异。
本条经文细玩特点：以“已发汗”、“复下之”二词汇，是打开本条经文的钥匙，因“已发汗”，“已”字嵌损卦，汗伤阳，下伤阴，虚其津液，损其阳气。

第一、“伤寒五六日， ”首先锁定少阳相火寅类的六气人群，患得太阳少阳并病，少阳病兼有水饮内停证，概定疾病起于终之气冬至节气第七天的乙丑日，疾病暴发于五之气霜降节气后第五天的甲子日。“伤寒”二字，多见于主气太阳，客气亦太阳时间段感受风寒，否则不会归类于太阳篇，“五六日”，并非是病了五六日，而是指疾病起于与暴发时间的概定。
第二、“已发汗而复下之 ”本是太阳少阳并病，但因医者错误判断太阳病阳明伤寒证。“已发汗”是常用的驱邪外出方法，当表证未解，通过发汗，可以促使邪气从体表排出，达到治疗疾病的目的。
“复下之”，在发汗后，如果病情未解，本应继续采用适当的解表方法。但在这里，却错误地采用了下法（即泻下法），试图通过排出体内的宿食、燥屎等病邪来治疗疾病。然而，这种误治往往会导致邪气内陷，加重病情。
第三、“胸胁满，微结。小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。”
我们来分析一下以上错误的判断，诱发疾病的错误治疗后，其临床表现：
1、胸胁满，微结：
  胸胁满：指胸胁间痞塞而胀满，似有物堵塞，自觉胸胁胀满，稍有结硬不适之感。
  微结：即胸胁胀满而有轻微支结。
  病因：少阳气机有所郁结，邪热趁机内陷少阳。
2、小便不利
  表现：小便排出不畅或尿量减少。
  病因：误下后，挫伤气机，气化不利，三焦水道不畅，津液不布，水饮内停。
3、渴而不呕
  渴：气不化津，津不上承，故口渴。
  不呕：邪气在三焦尚未及胃，胃气通降，所以不呕。
4、但头汗出
  表现：仅头部出汗，身体其他部位无汗或汗出不畅。
  病因：三焦气机不利，阳气郁不得宣发，郁热上蒸。
5、往来寒热
  表现：恶寒与发热交替出现。
  病因：邪入少阳，正邪相争于半表半里之间。
6、心烦
  表现：心中烦躁不安。
  病因：郁热内扰心神。
根据病证分析：伤寒五六日，发汗不效继用下法，导致汗伤阳，下伤阴，虚其津液，损其阳气。邪气因虚而入内，因人体质不同，正伤不甚，尚有抗邪之机，正气抗邪于胸胁间少阳之界，阻邪气直犯三阴之地。正不能伸，邪但欲进其虚处，有结而微，故胸胁满。小便不利一因津损不足，二为正邪博结，气机不畅，三焦水道不利，气化受损。阳郁之热不能四达外散而上蒸，但头汗出，心烦者邪郁之热扰于心神。出现上述症状。本病证属少阳病兼有水饮内停，与少阳本证有一定差异。
第四、“柴胡桂枝干姜汤主之。”是治疗本病证的主方。其组成药物包括柴胡、桂枝、干姜、天花粉（栝楼根）、黄芩、牡蛎、炙甘草等。
  功效：和解散寒、生津敛阴。
  作用：具有和解少阳、温化水饮、生津止渴的功效。治疗伤寒少阳证、往来寒热、小便不利、心烦口渴等病症。
方解：
  柴胡：能疏散退热、升举阳气，为主药，可调节肝气，缓解肝郁气滞症状。
  桂枝：具有辛温发汗之功，可温通经脉、发汗解肌。
  干姜：能温中散寒、回阳通脉。
  瓜蒌根：清热散结、宽胸润燥。
  甘草：清热解毒、去痰止咳，并可调和诸药。
柴胡桂枝干姜汤是具有和解散寒、生津敛阴等功效，常用于治疗多种疾病。以下是柴胡桂枝干姜汤的常见的十种搭配方法：
1、柴胡桂枝干姜汤加茯苓：若患者有尿少症状，可加茯苓以加强化饮利湿之功。
2、柴胡桂枝干姜汤加党参：若患者体虚，可加党参以益气补虚。
3、柴胡桂枝干姜汤加黄芪：若患者脾胃气虚，可加黄芪以补气升阳。同时，黄芪还可用于祛湿通阳的搭配中，搭配防风、桂枝、白芍等药物使用。
4、柴胡桂枝干姜汤加陈皮：若患者有咳嗽、痰多症状，可加陈皮以理气化痰。同时，陈皮还可用于调理胃肠的搭配中，搭配山楂、炒神曲等药物使用。
5、柴胡桂枝干姜汤加半夏：若患者呕吐、恶心明显，可加半夏以和胃降逆。
6、柴胡桂枝干姜汤加白芍：若患者疼痛明显，可加白芍以缓急止痛。白芍还常用于温阳解表的搭配中，搭配桂枝、生姜等药物。
7、柴胡桂枝干姜汤加龙骨：若患者有心神不宁、失眠多梦症状，可加龙骨以镇静安神。
8、柴胡桂枝干姜汤加五味子：若患者有久咳虚喘症状，可加五味子以敛肺止咳。
9、柴胡桂枝干姜汤加黄连（去黄芩）：若患者热象明显，且黄芩效果不佳时，可考虑去黄芩加黄连以清热燥湿。
10、柴胡桂枝干姜汤加荆芥、防风、杏仁、生石膏：若患者出现发热、头痛、咳嗽等症状，可在原方的基础上加入这些药物，以达到疏散风热的治疗目的。

【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒五六日，已经汗下之后，则邪当解。今胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，即邪气犹在半表半里之间，为未解也。胸胁满，微结，寒热心烦者，邪在半表半里之间也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗出而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也。

《内经》曰∶热淫于内，以苦发之。柴胡、黄芩之苦，以解传里之邪；辛甘发散为阳，桂枝、甘草之辛甘，以散在表之邪；咸以软之，牡蛎之咸，以消胸胁之满；辛以润之，干姜之辛，以固阳虚之汗；津液不足而为渴，苦以坚之，栝蒌之苦，以生津液。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒五、六日，已发其汗，表未解而复下之。若邪陷入阳明之里，则必作结胸痞，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸满微结也。小便不利渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒心烦者，乃阳明表热，郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往来寒热，心烦者，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证，故主柴胡桂枝干姜汤，以专解半表之邪，兼散半里之结也。

林澜曰：五、六曰，已经汗下之后，则邪当解。今胸满微结，寒热心烦者，是邪犹在半表半里之间也。小便不利而渴，乃汗下后亡津液内燥也。若有热饮，其人必呕，今渴而不呕，知非饮热也。伤寒汗出则和，今但头汗出，余处无汗者，津液不足而未和也，与柴胡桂枝干姜汤，以解表里而复津液也。

汪琥曰：伤寒头汗出者，乃阳郁于表，非阳虚于上也。

少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汁出即愈者，可知此证非汗出不解也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

汗下后，而柴胡证仍在者，仍用柴胡汤加减。此因增微结一证，故变其方名耳。此微结与阳微结不同。阳微结对纯阴结而言，是指大便硬，病在胃。此微结对大结胸而言，是指心下痞，其病在胸胁，与心下痞硬，心下支结同义。

此方全是柴胡加减法。心烦不呕而渴，故去参、夏加栝蒌根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。初服烦即微者，黄芩，栝蒌之效；继服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加减之妙，若无定法而实有定局矣。

清·黄元御《伤寒悬解》

伤寒五六日，已发汗而复下之，伤其中气，胆胃俱逆，胸胁满结。脾湿肝遏，小便不利。胆火刑肺，是以渴生。胃逆未甚，不至作呕。相火逆升，故头上汗出。营卫交争，故往来寒热。君相升泄，是以心烦。此为少阳之经而传太阴之脏，表里俱未解也。柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩，疏甲木而清相火，桂枝、栝蒌，达乙木而清燥金，姜、甘，温中而培土，牡蛎除满而消结也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

伤寒五六日，未及作再经之期，汗之可也。已发汗而复下之，则非也。苟令汗之而当，则病机悉从肌表外散，上自胸胁，下及三焦膀胱，当可全体舒畅，宁有停蓄之标热本寒，郁于中而不达。惟其当可汗之期，早用芒硝、大黄，以牵掣其外出之路，于是未尽之汗液，留于胸胁，而胸胁为满，并见蕴结不宣之象。标热吸于上，故小便不利。先经发汗，胃中留湿较轻，故渴而不呕。标热吸于外，本寒滞于里，表里不融，故往来寒热。阳浮于上，内陷之阴气不从，故但头汗出。阳上越，故心烦。此正与「伤寒八九日，下之，胸满烦惊」同例，非似病后之虚烦。以曾经发汗，故早下而不成结胸也。方用柴胡、桂枝、干姜，温中达表，以除微结之邪，用黄芩、生草、栝蒌、牡蛎，清热解渴降逆，以收外浮之阳，于是表里通彻，汗出而愈矣。按此证与前证略同，以其无支节烦疼而去芍药。以其渴而不呕，加栝蒌根而去半夏。以其胸胁满兼有但头汗之标阳，去人参而加牡蛎，不难比较而得也。

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