《伤寒论》第40条伤寒表不解，心下有水气，_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文40】伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两（去节）芍药三两干姜三两甘草三两（炙）桂枝三两（去皮）细辛三两五味子半升半夏半升（洗）
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
【前言】本条经文是锁定少阳相火寅类的六气人群，患太阳病寒饮郁肺证，疾病起于岁终之气，冬至节气己未日，主位少羽水。客气太阳水，暴发于初之气，雨水节气后第六天戊午日。病人出现发热，恶寒，体痛，呕逆，脉浮紧等表实证，兼见心下水气，咳喘，或口渴，或腹泻，或气逆，或小便不利，或小腹胀满，或喘气等等，均纳入小青龙汤证。使用小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮。小青龙汤即麻黄汤、桂枝汤合方，减去杏仁、生姜、大枣，而加干姜、五味、细辛、半夏。以干姜主温中，治胸满咳逆上气。细辛辛温，配麻黄能祛痰利水，散风寒外出而治咳逆上气。五味收纳肺气以入肾，故治咳逆合干姜同用，一开一阂，咳之来路去路，均告肃清，故仲景治咳，皆姜、辛、五味同用。半夏燥痰，降水气，和胃，止咳逆呕吐。麻黄汤辛温发表，逐邪之峻剂。桂枝汤和营卫以祛风。合用之肌表可开散，然不去水饮停蓄之邪，非特不能廓清其源，即麻桂之功力，亦必被停聚之水饮所阻挠也。
本条经文细玩特点：以“心下有水气”与“小青龙汤”两关键词，是打开本条经文的钥匙。因邪气侵袭人体“心下”，即胃部已久，这叫本末倒置之病，本病起于终之气冬至节气己未日，己未日对应升卦，泰卦能化解升卦的矛盾，泰卦辞曰：“小往大来”，小青龙汤因“㤗”而得名，
第一、“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳。”本句经文重点理解“心下有水气”，水气于心下，“水”字嵌坎卦，从卦象分析：两阴挟一阳，这叫寒包热，其数为庚寅，锁定患病人群是少阳相火寅类的六气人群，
疾病起于岁终之气，冬至节气己未日。主位少羽水。客气太阳中见土运。水当其位。湿土合气。寒大举。湿大化。霜乃积。阴乃凝。水坚冰。阳光不感於寒。则病人关节禁固。腰睢痛。寒湿持於气交而为疾也。宜调太阳之客。
暴发于初之气，雨水节气后第六天戊午日。主位少角木。客气太阳水。中见火运。水胜火。地气迁。燥将去。寒乃始。蛰复藏。水乃冰。霜复降。风乃至。阳气郁。民反周密。关节禁固。腰睢痛。炎暑将起。中外疮疡。宜调太阳之客。
第二、“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，”一连串用了五个“或”，或者有时的意思。以上五种情况不会同时发生，可能会有1-2种情况同时出现：口渴，腹泻，气逆，小便不利，小腹胀满，喘气等等，均纳入小青龙汤证。
第三、“小青龙汤主之”是治疗患太阳病寒饮郁肺证，使用小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮。本方即麻黄汤、桂枝汤合方，减去杏仁、生姜、大枣，而加干姜、五味、细辛、半夏。考所增四药功能：干姜主温中，治胸满咳逆上气。细辛辛温，配麻黄能祛痰利水，散风寒外出而治咳逆上气。五味收纳肺气以入肾，故治咳逆合干姜同用，一开一阂，咳之来路去路，均告肃清，故仲景治咳，皆姜、辛、五味同用。半夏燥痰，降水气，和胃，止咳逆呕吐。麻黄汤辛温发表，逐邪之峻剂。桂枝汤和营卫以祛风。合用之肌表可开散，然不去水饮停蓄之邪，非特不能廓清其源，即麻桂之功力，亦必被停聚之水饮所阻挠也。
①“小”字，嵌泰卦，当疾病起于终之气丁未术数日，此卦象为山风蛊卦，是因邪气侵袭人体“心下”即胃部已久，这叫本末倒置之病，使用小青龙汤治疗，等于是将蛊卦上爻调到初爻的位置，将蛊卦初爻调到上爻，变成地天泰卦。

【名家注解】
金·成无己《注解伤寒论》

伤寒表不解，心下有水饮，则水寒相搏，肺寒气逆，故干呕发热而咳。《针经》曰∶形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，此之谓也。与小青龙汤发汗、散水。水气内渍，则所传不一，故有或为之证，随证增损，以解化之。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气，谓干呕而咳也。然水之为病不一，故曰：或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，皆有水气之证，故均以小青龙汤，如法加减主之也。经曰：三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。太阳受邪，若无水气，病自在经，若有水气，病必犯府。病府则膀胱之气化不行，三焦之水气失道，停上焦则或咳、或喘，或噎，停中焦则或渴、或干呕、或满，停下焦则或小便不利，少腹满，或下利，凡水所行之处，皆得而病之也。小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁，一以治太阳表实之寒饮也。

程知曰：此明伤寒表证未解，水积心下，散寒涤饮法也。

汪琥曰：『明理论』云：青龙主风寒两伤之疾固已。伤寒表不解，则麻黄可以发；中风表不解，则桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水气，则非二汤所能发散，必以小青龙汤，始可祛除表里之邪气尔。

清·柯琴《伤寒来苏集》

发热是表未解，干呕而咳，是水气为患。水气者，太阳寒水之气也。太阳之化，在天为寒，在地为水。其伤人也，浅者皮肉筋骨，重者害及五脏。心下有水气，是伤藏也。水气未入于胃，故干呕。咳者，水气射肺也。皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。心下之水气，又上至于肺则肺寒，内外合邪，故咳也。水性动，其变多。水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留而不行，则小便不利，而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪，复立加减法，以治或然之症，此为太阳枢机之剂。水气蓄于心下，尚未固结，故有或然之症。若误下，则硬满而成结胸矣。

转载请注明出处。