《伤寒论》第145条妇人伤寒，发热，经水适来_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文145】妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上下焦，必自愈。

【前言】本条经文首先锁定患病之人为少阳相火寅类、申类的妇人，患得太阳与少阳并病热入血室证，概定疾病起于终之气，疾病暴发于五之气。妇人在经期时，血室（与月经、生育等生理功能密切相关的部位）开放，若此时感受外邪，邪热便可能乘虚侵入血室，与血相搏，从而引发一系列病症。热入血室后，气血运行失常，导致出现上述的神志异常等症状，治疗时应遵循无犯胃气及上二焦的原则，血中热可能会随着月经排出体外而自愈。
本条经文细玩特点：“伤寒”、“经水适来”两词汇，是打开本条经文的钥匙，明确指出寒邪热入血室。
第一、“妇人伤寒发热”，妇人外感伤寒，寒邪入里化热，导致发热。“伤寒”即概定疾病起于终之气。
第二、“经水适来” ，月经来潮时，血室（指胞中，即子宫，生殖系统属于肝）空虚，外邪乘虚而入，内陷于血分。以运气分析，术数有太过与不及，人在虚时，邪气所害，那么疾病则是在不及之日所起，在太过之日暴发。
①经，嵌颐卦，其数丙子。是指疾病暴发于五之气立冬节气第二天丙子日。而疾病起于终之气小寒节气第四天的丁丑日。
第三、“昼日明了”描述病人发病时的情况：白天神志清楚，与常人无异。
第四、“暮则谵语，如见鬼状者”到了傍晚或夜间，出现胡言乱语、如见鬼状的现象。这是因为夜晚属阴，血亦属阴，此时邪热在血中发作，导致神志异常。
第五、“此为热入血室” 邪热与血相搏，导致血分热盛。由于白天阳气盛，卫气行于阳分，血分的热邪相对不多，故患者白天神志清醒；而夜晚阴气盛，卫气行于阴分，血分的热邪随之增多，热扰神明，故出现胡言乱语、如见鬼状的症状。
第六、“无犯胃气及上二焦” 由于热入血室而非阳明胃府之热，故不可用攻泄法伤及胃气；因为胃气是后天之本，胃气足则元气易复，胃气伤则病难复。同时，热虽入血室但无寒热往来症状（即少阳证），邪不在表，亦不在膈，所以也不可发汗、涌吐。故不可用和解胆府之小柴胡汤。治疗时应避免损伤胃气和上、中二焦。
第七、“必自愈。” 若病情未进一步影响到胃气及上焦，随着经血的排出和邪热的消散，病症有自愈的可能。这是因为血中热可能会随着月经排出体外而自愈。
鉴别诊断：热入血室证应与阳明腑实证、热入心包证等相鉴别。阳明腑实证常有大便秘结、腹胀满等症状；热入心包证则常有高热、神昏谵语、舌红绛等症状。

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒发热者，寒已成热也。经水适来，则血室虚空，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于腑，与阳争也；此昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，是邪不入腑，入于血室，与阴争也。阳盛谵语，则宜下；此热入血室，不可与下药，犯其胃气。热入血室，血结实热者，与小柴胡汤，散邪发汗；此虽热入血室，而不留结，不可与发汗药，犯其上焦。热入血室，胸胁满如结胸状者，可刺期门；此虽热入血室而无满结，不可刺期门，犯其中焦。必自愈者，以经行则热随血去，血下热也已，则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者，发汗则动卫气，卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者，刺期门则动荣气，荣气出中焦故也。《脉经》曰∶无犯胃气及上二焦，必自愈，岂谓药不谓针耶。

清·吴谦《医宗金鉴》

上二条，发明风邪热入血室之证；此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒，发热无汗，经水适来，则必热入血室。故昼则明了，知邪不在阳也；暮则语，如见鬼状者，是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者，通谓三焦也。盖禁用汗、吐、下三法，皆不可轻用，当俟其经行，必热随血去而愈也。

方有执曰：必自愈者，言俟其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻，以致变乱之意。

林澜曰：伤寒发热者，寒已成热也。经水适来、则血室空虚，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于府与阳争也。此昼日明了，暮则语如见鬼状者。是邪不入府，而入于血室与阴争也。阳盛语宜下，此不可下者，犯胃气也。彼热入血结寒热者，与小柴胡汤散邪发汗；此虽热入血室，而不留结，不可与发汗药、犯其上焦也。若热入胸满如结胸者，可刺期门；此虽热入血室而无满结。不可刺期门，以犯其中焦也。必自愈者，以经行则热随血去，血下则邪热悉除而愈矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

前言中风，此言伤寒者，见妇人伤寒中风，皆有热入血室证也。然此三条，皆因谵语而发，不重在热入血室，更不重在伤寒中风。要知谵语多有不因于胃者，不可以谵语为胃实而犯其胃气也。发热不恶寒，是阳明病。申酉谵语，疑为胃实。若是经水适来，固知热入血室矣。此经水未断，与上条血结不同。是肝虚魂不安而妄见，本无实可泻，固不得妄下以伤胃气。亦不得刺之令汗，以伤上焦之阳，刺之出血，以伤下焦之阴也。俟其经尽，则谵语自除，而身热自退矣。当以不治治之。

热入血室，寒热如疟而不谵语者，入柴胡证。

清·黄元御《伤寒悬解》

妇人伤寒，发热，而值经水适来之时，昼日清白明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。以血为阴，夜则阳气潜入阴分，血热发作，故谵妄不明也。热邪在下，治之勿犯中焦胃气及上焦清气，必自愈也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

妇人伤寒，业经发热，则全身腠理孙络，一时迸出至高之热度，与表寒战胜。此时病气，固已在营而不在卫，若当经水适来，营分之标热，乃因类而乘其虚，营气昼行于阴，不与天阳相接，故昼日明了，及其夜行于阳，血中邪热随阴气而动者，乃至上塞心窍而昏脑气，故暮则谵语，如见鬼状。此证血热在下，故但需攻瘀泄热，病当自愈。若发其汗，损中脘之胃液，竭上中二焦之水分，血热乃益无可制矣，此则仲师言外之意也（此证当用大柴胡汤）。

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