【原文67】伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
    茯苓四两　桂枝三两（去皮）　白术二两　甘草二两（炙）
    右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

一、静态讲解（病因，病机，症状，用方）
本条论述伤寒误用吐下后，损伤脾胃阳气，致中焦水饮内停，上逆冲胸的证治。

“伤寒若吐、若下后”，提示太阳病误治，伤及中阳。

“心下逆满”指胃脘部胀满不适，有气上逆之感；

“气上冲胸”为水气挟冲气上逆；

“起则头眩”是因水饮内停，清阳不升，加之体位变动加剧水气上冲所致；

“脉沉紧”为里有水饮之征。属阳虚水停，治当温阳化饮，健脾利水。

用茯苓桂枝白术甘草汤（苓桂术甘汤）：

方中茯苓为君，健脾利水；桂枝为臣，温阳化气，平冲降逆；白术为佐，健脾燥湿；炙甘草为使，益气和中，调和诸药。四药合用，共奏温阳化饮、健脾利水之功。此即“病痰饮者，当以温药和之”之具体应用。

 

 

二、动态讲解（时间，体质，病源，运气）
本证之发病与特定时空、体质及运气密切相关。
时间定位：条文列于太阳病篇，其发病与“太阳”之气相应。从运气角度，对应于终之气（主气太阳寒水当令，公历11月22日至次年1月20日），时值寒冬，阳气内藏，寒气主令，易伤阳气。
体质特质：本证易感体质与特定生辰相关。子年（如甲子、丙子、戊子、庚子、壬子）或午年（如甲午、丙午、戊午、庚午、壬午）出生者，其六气格局为“少阴君火司天，阳明燥金在泉”，先天体质偏于“火燥”，阳气偏旺，阴液易亏，性情或急，代谢偏亢。
动态病源：当此“火燥之体”于终之气感寒，或经误治（发汗动阳），则内外寒热交织，形成复杂病机。其为：寒水外束或内伤中阳，引动内在火燥之气上逆，或与内生水饮搏结，导致“火水不交”、“寒热错杂”之局。条文所述“心下逆满、气上冲胸、头眩”等症，正是动态病机的体现。
例如：
子年（少阴司天）生人，遇甲申年终之气：甲年土运太过，湿盛；申年少阳相火司天，厥阴风木在泉。终之气客气为厥阴风木加临主气太阳寒水，形成“寒风相煽，兼有火郁”之气候。火燥之体在此环境中，易感寒邪，加之误治伤阳，则肝木失于温养而郁，更易化火冲逆，与内生水湿搏结，发为本证。
午年（少阴司天）生人，遇庚申年终之气：庚年金运太过，燥盛；申年运气同上。终之气同样为厥阴风木加临太阳寒水，风、寒、火交织之势更甚。金运过亢克木，木郁化火，火燥之体在环境下，气机郁遏、火郁于内之象更为突出。若再经误汗扰动经气，则阳虚水泛，“身为振振摇”之症更易显现。
运气条文：《素问·六元正纪大论》对“甲申”、“庚申”年终之气的描述高度契合病机：“客气厥阴木……风乃至……其病关闭不禁，心痛，阳气不藏而咳。”此“阳气不藏”即指阳热之气（或因火燥体质，或因客气相火）不得潜藏，上逆为患，与“气上冲胸”病机相通。

三、易经数理（甲申，庚申，未济卦，离卦，钥匙）
从易经术数角度看，运气与特定卦象相应，揭示了苓桂术甘汤证的深层象数病机。
甲申之象与未济卦：甲申，天干甲为“首”，为阳木，象征阳气升发；地支申为金，属坤宫，有收敛之性。甲申组合，寓示阳升之气遇金性收束，形成“郁勃不舒”之态。甲申之数理可关联《易经》未济卦（䷾ 火水未济）。未济卦上离（火）下坎（水），火在水上，水火不交，正应“火燥之体”感受寒水（终之气），或阳虚饮停（水）与虚阳上浮（火）并存之病机。其上九爻辞“濡其首，有孚失是”，形象描述水湿上犯头部（“头眩”），甚至清阳被蒙（“身为振振摇”）的状态。
庚申之象与离卦：庚申，天干庚为阳金，性刚燥肃杀；地支申亦为金。庚申双金，金气过亢，对应运气的“金运太过”。金盛克木，木郁易化火。此象可关联《易经》离卦（䷝），离为火，为明，两离相叠，火势炎上。离卦上九爻辞“王用出征，有嘉折首，获其匪丑，无咎”，喻示用刚猛（金）或亢阳（火）手段折服他物。对应病机，则为金燥克木或肝郁化火，引动冲气上逆（“气上冲胸”），犹如“出征”之势。若发汗不当（“动经”），犹如“折首”过甚，反伤正气。
卦爻病机与经方之钥：未济卦（火水不交）与离卦（火亢伤中）共同指向的病机是：中轴失运，升降逆乱，水火不济。苓桂术甘汤正是调和此病机的“钥匙”。方中，桂枝（辛甘温）配甘草（甘平），取“辛甘化阳”之义，温通心阳，平冲降逆，犹如拨动离火（心阳）下交于肾水；茯苓（甘淡平）配白术（苦甘温），健脾渗湿，斡旋中土，犹如运转中轴以调水火。全方不重在直接清火或峻利水饮，而重在“温通阳气、健脾化饮”，恢复中焦运化枢机与心肾（水火）之交济，使上逆之气得平，停蓄之水得化。即“钥匙”之功：转动中焦枢纽（白术、茯苓），开启阳气通路（桂枝），调和阴阳门户（甘草），使未济者可济，离亢者可归。
 

【参考文献】
1. 张仲景. 伤寒论[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005.
2. 黄帝内经素问[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012.
3. 顾植山. 五运六气三十二讲[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2021.
4. 刘力红. 思考中医[M]. 桂林: 广西师范大学出版社, 2006.
5. 周易[M]. 北京: 中华书局, 2011.

成无己《注解伤寒论》：

吐下后，里虚气。上逆者，心下逆满，气上冲胸；表虚阳不足，起则头眩；脉浮紧，为邪在表，当发汗；脉沉紧，为邪在里，则不可发汗。发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，身为振振摇也，与此汤以和经益阳。

转载请注明出处。