《伤寒论》第16条太阳病三日,已发汗,若吐,若

作者:江满春 来源: 本站原创 2020-06-24 13:58 我要评论

【原文16】太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。 ...

【原文16】太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

我们研读这段原文可以分为两个逻辑严密的部分:第一部分论述“坏病”的成因与治则;第二部分强调桂枝汤的特定禁忌。
第一部分:坏病的成因与治则
【原文】太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
病机
初始病机: 太阳表证。病邪在表,正气抗邪于外,应以汗法解表。
演变病机(坏病成因): 由于医者误治(汗、吐、下、温针),导致疾病发生了质的变化。
误汗: 可能过汗伤阳,或伤及阴液。
误吐: 损伤胃气,扰乱气机。
误下: 引邪入里,损伤脾胃。
误用温针: 以火法迫汗,可能导致火邪内攻,耗伤阴血。
最终病机(坏病本质): 表证已不存在,原有的病机被破坏,形成了复杂、不典型的“坏病”。其病位可能在里(脏腑),病性可能属寒、属热、属虚、属实,或寒热错杂、虚实互见。核心病机是“因误治而变,非六经正病”。
症状
初始症状: 典型的太阳病症状,如恶寒、发热、头项强痛、脉浮等。
演变后症状(坏病症状): “仍不解者”——指太阳表证虽已消失,但病未痊愈,反而出现了新的、复杂的症状。具体症状无法一概而论,可能包括:
心悸、烦躁、惊狂(误治伤心阳或扰心神)。
腹胀满、不欲食、下利(误下伤脾阳)。
口渴、咽干、便秘(误治伤津化热)。
身重、嗜卧(阳气受损)。
脉象由浮紧或浮缓变为沉迟、细数、结代等。
辨证诊断
诊断: 坏病(又称变证)。
辨证要点:
有明确的误治历史: “已发汗,若吐,若下,若温针”是诊断的前提。
表证已罢: “桂枝不中与之也”明确指出,此时已非太阳表证,故不能再使用治疗太阳表证的桂枝汤。
证候无定规: 其表现不遵循六经病的典型规律,必须重新审辨。
治法与用方
治则: “观其脉证,知犯何逆,随证治之。”
“观其脉证”: 这是诊断方法。要求医生细致地收集患者当前所有的脉象和症状信息,不受原有“太阳病”诊断的束缚。
“知犯何逆”: 这是病机分析。通过分析,推断出误治导致了何种“逆乱”(如伤阳、损阴、邪陷、结胸等)。
“随证治之”: 这是治疗原则。根据分析出的新病机,采取对应的治法(如温阳、滋阴、清热、和中等),方药也随之而定(如可能用栀子豉汤、桂枝甘草汤、理中汤、承气汤等)。
禁忌方剂: 桂枝汤(“桂枝不中与之也”)。

第二部分:桂枝汤的特定禁忌
【原文】桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
这部分是专门对桂枝汤适用证的补充和强调,可以看作一个独立的辨证单元。
病机
正确病机(桂枝汤证): 风寒袭表,卫强营弱,腠理开泄。病机关键在于“营卫不和”,卫气不能固外,导致营阴不能内守而汗出。
禁忌病机(麻黄汤证): 风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞。病机关键在于“表实”,寒邪收引,腠理密闭,故无汗。
症状
桂枝汤证(可服): 发热、恶风、汗出、脉浮缓。
禁忌证(不可服): 脉浮紧、发热、汗不出。这是典型的太阳伤寒表实证。
辨证诊断
诊断: 太阳伤寒表实证(与太阳中风表虚证相鉴别)。
鉴别要点: 有汗与无汗是核心鉴别点。桂枝汤是发汗以调和营卫,适用于已有汗出的表虚证;若无汗而脉紧,是表实寒凝,当用麻黄汤发汗解表,若误用桂枝汤,可能因其药力平和,汗出不彻,或因其芍药之敛,反而闭郁邪气。
治法与用方
正确治法: 发汗解表,宣肺平喘。
正确用方: 麻黄汤 类方剂。
禁忌方剂: 桂枝汤。
通过反复研读这段条文,构建了一个完整的临床思维框架:
确立常规治法: 太阳病当发汗。
警示误治后果: 误治可导致常规病变为复杂的“坏病”。
提出最高原则: 面对坏病,必须抛弃固有成见,遵循“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这一辨证论治的核心精神。
细化方证鉴别: 即使是常规治疗,也必须严格掌握方剂的适应症与禁忌症,通过“脉浮紧,发热汗不出”与“脉浮缓,发热汗出”的鲜明对比,强调了方证对应的重要性。

 

 

第二我们谈谈动态解说,重点是以疾病时间定位,人物定位,动态病源,及灵魂之动等方面来解说。
首先时间定位:终之气(太阳寒水主政)
时间:公历11月下旬至1月下旬。
气候特性:这是一年中阳气潜藏最深、寒气最盛的阶段。天地之气的主旋律是“收藏”与“固护”。此时人体的阳气也应深藏于内,肌表相对不足。
对发病的影响:在此背景下,外感寒邪(太阳病)是自然而常见的。但正因为阳气内守,一旦误治,更容易扰乱内在的气机平衡,导致邪气内陷,这为“坏病”的形成提供了时空温床。
再谈人物定位:寅申之年出生(少阳相火体质)
基础体质:寅年与申年,司天之气均为少阳相火。这意味着他们出生时,当年强大的“少阳相火”能量印记会深刻影响其先天体质,形成一种内在火气偏旺的“少阳相火”体质。
体质特性:这种体质犹如体内蕴藏了一个“小火炉”,其生理特点是怕热、易怒、情绪波动大,病理特点是易从火化、动风。您用“风火相煽”来形容,极为贴切。
动态病源:客气加临与误治的“三热叠加”
我设置了两个具体案例,演绎了“动态病源”如何形成。
病机:外寒束闭,内热不得透发。 当错误的治疗方法(发汗、吐、下、温针)破坏了肌表的平衡后,内在的郁热失去了正常的出口,从而在体内横逆,演变成复杂的“坏病”。
案例分析:
案例一:寅年生人,于己亥年终之气发病
个人体质:少阳相火(风火体质)。
当前运气(己亥年):司天:厥阴风木, 风能生火,助长体内热势。
在泉:少阳相火,下半年本身就有火热之气。
终之气客气:少阳相火;主气是太阳寒水,但加临的客气是“火”。这就形成了 “寒包火” 的格局:外有寒水主气之寒,内有客气、在泉及个人体质三重之热。
动态病源:一个风火体质的人,在一个风火相助的年份,又遇到了一个“寒水外表、火热内郁”的时节。此时若误用辛温发汗(如桂枝汤用于此证),无异于火上浇油,迫使内热四散,发为坏病。
案例二:申年生人,于丁酉年终之气发病。
个人体质:同样是少阳相火(风火体质)。
当前运气(丁酉年):
司天:阳明燥金,金气主收引,可能使表气更加闭塞。
在泉:少阴君火,下半年有君火之气。
终之气客气:少阴君火,同样,主气是太阳寒水,但客气是“君火”。这又是一个 “外寒内热” 的结构。
动态病源:虽然年份运气不同,但构成了相似的“外寒内热”格局。风火体质之人内在的热,与在泉、客气之热相互呼应,被外部的寒水所包裹。误治就如同捅破了这个“寒包火”的马蜂窝,导致热邪内陷,变证丛生。
灵魂之动:病机与时空契合
条文病机:“已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病。”其灵魂在于,常规疗法为何失效?因为病机已非单纯在表,而是形成了表里同病、寒热错杂的复杂局面。
与运气契合:己亥年终之气和丁酉年终之气,其运气格局的“灵魂”恰恰就是 “外寒内热” 。这与条文所述,因误治导致表邪入里化热,或引动内热的“坏病”病机高度同频共振。
《伤寒论》中“坏病”的产生,不仅仅是医疗操作的失误,更是在特定的不利时空节点上,对特定体质的人,实施了错误的干预。外界的“客气”(异常气候)、个人的“体质”(先天运气),与医生的“误治”三者叠加,共同导演了疾病由简单向复杂的动态演变。

最后我来谈易经数理。
条文中的关键字 “已” 与 “若” 并非普通的虚词,而是嵌入了特定的《易经》卦象,这些卦象与相应年份的运气格局和病机高度契合。
“已”字嵌“”卦(丁酉年格局)
【原文】:“已发汗”
对应卦象:损卦山泽损
数理对应:其数丁酉。这直接将文字符号与时空坐标(丁酉年)绑定。
卦辞精义:上九:弗损益之,无咎,贞吉,利有攸往,得臣无家
核心思想:不再减损,反而增益。到了上九爻,损极必反,此时不应再行损道,而应稳固根本,无为而治,如此则吉祥。
丁酉年终之气病机契合:
运气格局:主位少羽(水),客气少阴君火(火),中见木运。形成 “水生木,木生火” 的顺化之局。气候“阳气布,候反温”,一派温热相火布散之象。
治法提示:“宜治少阴之客。以咸补之,以甘泻之,以酸收之……虽有热邪,不能为害。”
契合点分析:
“弗损”:在此“其化顺”、“民乃康平”的温热环境下,人体阳气本就外浮。若再误用发汗、攻下等损耗正气() 的方法,就是大错。正确的做法是“弗损”,即停止一切攻伐、损耗正气的治疗。
“益之”:对应的治法是“以咸补之,以酸收之”,即滋养、收敛,安抚过亢的相火,这正是一种 “益” 的思路。
整体精神:丁酉年终之气的病机是“温热外浮”,治疗关键在于 “顺其势而安抚之” ,而非“逆其势而攻伐之”。这与“损卦”上九爻“停止减损,转而固本”的哲学完全一致。误治(发汗等)就是“”,而“观其脉证,随证治之”就是识得“弗损益之”的医道智慧。
“若”字嵌“”卦(己亥年格局)
【原文】:“若吐,若下,若温针”
对应卦象:观卦风地观
卦辞精义:上九:观其生,君子无咎
核心思想:观察审视自身和全局的动向。作为最后一爻,它强调在事情即将终结或处于高位时,更需要冷静、客观地观察,明察秋毫,如此君子才能没有灾祸。
己亥年终之气病机契合:
运气格局:主位少羽(水),客气少阳相火(火),中见土运。形成 “火土相得,畏火司令” 的格局。气候“阳乃大化……流水不冰,地气大发”,是内在郁火非常强的“寒包火”结构。
治法提示:“宜治少阳之客……制其火邪;莫能为害。观其所至。各以其法治之。”
契合点分析:
观其生”:此处的“生”可理解为 “病机的生动演变” 。在这样一个风火相煽、寒热错杂的复杂格局下,疾病瞬息万变。医者最需要做的,就是 “”——即条文所言 “其脉证,知犯何逆”。
“君子无咎”:对于医者(君子)而言,唯有通过细致入微的观察,才能明辨病机,避免犯错(无咎)。连续的“若”字,列举了多种误治的可能,正是在警示医者,在如此复杂的(观卦所示的)局面下,切忌鲁莽行动,必须先行于“”。
整体精神:己亥年终之气的病机复杂多变,治疗必须像“观卦”上九爻所指示的那样,具备一种统揽全局、静观其变的洞察力。“观其脉证”的“”字,在此得到了《易经》卦象的强力呼应与哲学升华。
灵魂契合
通过“”、“”二卦,为《伤寒论》第16条注入了灵魂:
面对“”卦格局(如丁酉年):病机的关键是 “弗损” 。警示医者,在阳气浮越、其化顺的形势下,要避免误治对正气的进一步耗损。治疗应转向“益之”的调和与安抚。
面对“”卦格局(如己亥年):病机的关键是 “观其生” 。警示医者,在火郁内发、错综复杂的形势下,任何操作都必须以极度审慎的观察为前提。
最终,张仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的十二字真言,不仅仅是临床治则,它更是一种在《易经》哲学指导下的、最高阶的医疗决策智慧。 它要求医者既要懂得在特定时空下“有所不为”(弗损),更要懂得在任何复杂情况下“明察秋毫”(观其生)。



【参考文献】
1.《伤寒论》· 作者:张仲景(东汉)
2.《注解伤寒论》· 作者:成无己(金)
3.《伤寒来苏集》· 作者:柯琴(清)
4.《伤寒贯珠集》· 作者:尤在泾(清)
5.《伤寒论理论与实践》· 作者:李赛美等 主编
6.《黄帝内经》· 《素问·至真要大论》、《素问·六元正纪大论》、《素问·天元纪大论》等七篇大论。
7.《中医运气学》· 作者:杨力
8.《疫病钩沉:从运气学说论治新型冠状病毒肺炎》· 作者:顾植山
9.《田合禄中医运气学术思想研究》· 作者:田合禄
10.《五运六气三十二讲》· 作者:柳少逸
11.《三因极一病证方论》(宋·陈无择)
12.《周易》· 作者:传统追溯至伏羲、周文王、孔子
13.《五运六气诊法与伤寒论》· 作者:于文明 主编
14.《开启中医之门:运气学导论》· 作者:李阳波 讲述,刘力红 等整理
15.《周易与中医学》· 作者:杨力


【名家注解】
金·成无己《注解伤寒论》
  太阳病属表,而反下之,则虚其里,邪欲乘虚传里。若气上冲者,里不受邪,而气逆上,与邪争也,则邪仍在表,故当复与桂枝汤解外;其气不上冲者,里虚不能与邪争,邪气已传里也,故不可更与桂枝汤攻表。


清·吴谦《医宗金鉴》

太阳病,表未解而下之。里实者,邪陷则为结胸,大陷胸汤证也;里虚者,邪陷则为下利,桂枝人参汤证也。胸实者,邪陷则为胸中痞,气上冲咽喉,不得息,瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸,故但为气上冲,是表尚未罢,然无壅满不得息痞之证,故不可吐下,仍当解表,可与桂枝汤,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之气,得以四达,自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。
 
方有执:气上冲者,阳主气而上升,风属阳邪,下后入里乘虚而上冲也。若不上冲,则非阳邪可知,故不可与。


 

清·柯琴《伤寒来苏集》

气上冲者,阳气有余也,故外虽不解,亦不内陷。仍与桂枝汤汗之,上冲者,因而外解矣。上条论下后未解脉,此条论下后未解症,互相发明更进桂枝之义。用前法,是啜稀热粥法,与后文根据前法、如前法同。若谓汤中加下药,大谬。

 

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