《伤寒论》第21条太阳病,下之后,脉促胸满者,

作者:江满春 来源: 本站原创 2020-07-02 16:47 我要评论

【原文21】太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。桂枝去芍药汤方 桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝...

【原文21】太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。

桂枝去芍药汤方 桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,将息如前法。


今天我们来讲《伤寒论》第21条,从静态骨架,动态解说,易经数理等三个方面与大家分解。
首先看看静态骨架,简单的说,就是教科书里学到的内容,病机,症状,用方,这是便于记忆的死办法。
首先来谈病机:太阳病误下,表邪未解,胸阳受损。
也就是说本为太阳病表证,错误地使用了攻下的方法,导致在表的邪气未能解除,反而损伤心胸部位的阳气,邪气趁虚内陷,郁遏胸中阳气,导致阳气运行不畅。
再谈两个核心症状:
1. 脉促:“促”脉,并非后世所说的“数而一止”(跳得快且有间歇)《伤寒论》经文里谈的“促脉”主要指脉来急促、有力,有郁而求伸展外发之势,反映人体阳气正在奋力抗邪,但被郁遏在胸中,不得宣通。是表邪未解、正气抗邪外出的一种表现。
2. 胸满: “满”同“懑”,意思是闷、憋闷、胀满。这是最关键的症状,由于胸阳被郁,气机运行不畅,所以感到心胸部位满闷不舒,直接指明了病变位置在“胸”。
最后谈用方:既要解决表邪,又要针对胸中阳气郁滞问题进行疏通。故以解肌祛风,宣通胸阳思路出发。
为何去芍药?
桂枝、生姜: 辛温发散,既能解肌发表以散外邪,又能辛散温通以助胸阳。
炙甘草、大枣: 甘温益气,扶助中焦,以资汗源,并能调和诸药。
关键点为什么去芍药? 芍药性味酸苦微寒,主收敛、益阴。在胸阳被郁、气机不畅的“胸满”情况下,使用芍药会因其收敛之性而妨碍阳气的宣通,不利于解除胸满。因此,去掉芍药,是为了使方剂的整体力量专注于辛甘化阳、宣通散邪。

 

第二,我们来谈动态解说,从四角度来讲解:时间定位、人物定位、动态病源、灵魂之动等来重新解读本条经文。
首先确定疾病时间,于终之气(太阳寒水当令)时间在每年的“小雪”至“大寒”之间(约公历11月22日至次年1月20日左右)。这是一年中阳气闭藏最深、天气最为寒冷的阶段。气候特征,主气是太阳寒水,意味着这是常态的严寒、肃杀、收敛之气盛行之时。天地间一派“水冰地坼”之象。经文依据“太阳病”这三个字,首先就将发病的时间背景锁定在了这个“太阳寒水”主事的时空之下。此时的外感病,多带着凛冽的寒邪属性。
第二就是人物定位:戊子年生辰的六气人(火燥体质)先天体质, 以戊子年出生为例。天干“戊”为火运太过,先天火气旺盛,体质偏于热盛。地支“子”少阴君火司天,阳明燥金在泉: 形成了“君火+燥金”的运气格局。体质为 “火燥之体” 。体内宛如有一个不灭的炉火,分析津液相对不足,其生理状态是阳热亢盛,性情可能急躁,易发口疮、失眠、便秘等。
动态病源:寒湿外束,误下内陷
现在我们把这位特定体质的人,放到那个特定的时间里,看看疾病是如何动态发生的:
初感外邪(庚辰年终之气)背景: 庚辰年,“庚”为金运太过,燥气盛。其终之气,主气为太阳寒水(寒),客气为太阴湿土(湿),经文曰:“阴凝太虚,埃昏郊野,寒风以至”,是“寒湿叠加” 的异常气候,比平常的冬天更多了一层湿浊迷雾。
发病是火燥之体的“戊子人”,在这种寒湿天气中感受了外邪。其体内的火炉被外来的寒湿层层包裹,形成了 “寒包火” 格局,内热欲外散,却被寒邪紧闭毛孔,湿邪黏滞气机,导致郁热更甚。
错误的治疗方案:医者或患者可能只看到了内热的表象(如烦躁、口干),或因其体质素热,而错误地使用了下法(如服用泻下的药物)。
“下法”的破坏力: 下法会攻伐人体的里气,损伤中焦脾胃,使在表的正气瞬间内陷。对于这位“戊子人”而言,这等于突然撤掉了胸腹部的防御,给被寒湿郁遏在体内的热邪,打开了一扇直驱心胸的“入侵之门”。
病机形成心阳郁滞:邪气内陷,直扑上焦心胸。心属火,位于胸中,是人身之“君火”。邪气至此,与患者先天旺盛的心火相互搏结,严重郁遏了心阳的宣发。
“胸满”的由来: 心阳被郁,气机壅滞不通,故感到胸中满闷、憋胀,这是“灵魂的宫殿”(心胸)被邪气围困的直接感受。
“脉促”的由来: 体内的君火(心阳)虽然被郁,但其本性是向上、向外的。它在郁闭中奋力抗争,鼓动气血,欲冲破束缚,故脉象表现为急促、有力、有郁勃欲伸之势的“促”脉。这是正气抗邪,郁而求伸的动态体现。
灵魂之动:庚辰年终之气与经文病机契合
“客气太阴土”与“湿令行”: 客气太阴湿土带来的“湿”,是黏滞、阻碍的邪气。它不像纯寒那样收引,而是像一层湿冷的棉被,裹住了身体,特别是困阻了气机的流动。
“中见金运”与“土生金,金生水”: 庚年为金运太过,金气肃杀、收敛。客气湿土(土)生中运之金,中运之金又生主气寒水(水),整个气化链条是顺的,但也是向内、向下收敛的。

灵魂点睛: 正是在这个 “湿”与“敛” 的共同作用下,邪气内陷后,不会被迅速化热或下趋,而是被黏滞、郁闭在胸中狭小的空间里。正合“桂枝去芍药汤证”的病机,邪陷胸中,阳郁不伸。
方证呼应: 桂枝汤去芍药,正是为了应对此“敛”与“郁”。用桂枝、生姜的辛散温通之力,配合甘草、大枣的甘缓,一面对抗外寒,一面冲破内湿的黏滞,专力宣通被郁遏的胸阳。去掉酸敛的芍药,就是为了不给已经“郁闭”的系统再增加任何收敛的指令。

第三,我们来谈《伤寒论》第21条易经数理贯通
关键字解卦:定位人物与时间
“下”字嵌【】、【】,定人物体质
· “下”字拆解: 其上部为“一”,下部为“卜”。在《康熙字典》等古代字书中,“一”可象乾卦(纯阳之象),“卜”有其形与意。
关联【乾为天】卦(): 乾卦,纯阳至刚,其性健,其象为天、为君、为火。这正与上面动态解说所讲的定位 “火燥之体” 相对应。乾卦的纳甲数理为“甲子”,这引出了 甲午年 出生的可能(天干甲己化土,但与乾卦纯阳之火性相通,共同指向阳热亢盛的体质)。
关联【水雷屯】卦(): 屯卦,上(水)下),象征万物始生之艰难。云雷交加,郁结未通,这正是 “寒邪外束,阳气被郁” 的生动卦象。其数理为“戊子”,直接指向最初设定的 戊子年 出生的“火燥之体”。
人物定位总结: 通过“下”字,我们关联到【】与【】两卦,其数理戊子甲午,共同描绘了一类内在阳气亢盛(乾、火),但被外部寒邪(之坎水)郁闭的体质人群。这与“太阳病,下之后”的初始病况完全一致。
“后”字嵌【】卦,定发病时间
“后”字拆解: 其字形与【地天泰】卦()的卦象结构有内在关联。
关联【地天泰】卦(): 泰卦,上坤(地)下(天),地气下降,天气上升,天地交泰,故曰“小往大来,吉亨”。这是最理想的通达状态。
其数理为“庚辰”: 直接将发病的时空坐标锁定在了 庚辰年。
灵魂契合:【泰卦上六】与【庚辰终之气】病机交融
现在,我们将最关键的两部分结合起来:庚辰年的终之气,与泰卦的上六爻。
泰卦上六】爻辞:城复于隍勿用师自邑告命贞吝
意象解读:
城复于隍”: “隍”是城外的护城河(无水曰隍)。城墙的土崩塌,填回了护城河里。这是 “由通泰转向毁败” 的终极意象。在人体,这就好比原本表里通泰(太阳病初起),因误用下法(“下之后”),导致在表的正气(城墙)崩塌内陷(复于隍),邪气直入于里(胸中)。
勿用师”: 明确告诫不可再行征战攻伐。在医学上,这就是在说,已经误下伤了正气,绝不可再用攻下、发汗等峻猛之法(“师”),否则必生变证。
自邑告命”: 只能在自己的城邑(“邑”可类比为人体内部,特指心胸)里发布告令,勉强维持。这形象地描绘了 “胸阳被郁,正气退守心胸,勉力抗邪而不得外达” 的状态。这正是 “脉促胸满” 的动态场景——正气在胸中郁而抗争(告命),但无法冲出重围。
与【庚辰终之气】及【经文病机】对应:
时空背景: 庚辰年终之气,客气太阴湿土,主气太阳寒水。湿为土,寒为水。土加水,正是构成“隍”和“城墙”的五行要素。
病机演绎:
初始之“”: 一个火燥之体(内乾天),即使处于寒湿之时(外坤地),其内在气机本质上是阳在内而欲外达的,本有“地天泰”的潜势。误下之“变”: “下法”如同人为的“城复于隍”,瞬间破坏了表里之间的平衡与通达(破坏了泰的状态)。
病成之“象”: 城墙倒塌(表虚邪陷),湿土寒水(太阴湿土与太阳寒水)壅遏于胸廓之地(隍),将君火(心阳)团团围住。心阳在其中奋力挣扎,发出“告命”(脉促),但气机壅塞不通(胸满),形成了 “自邑告命”而“贞吝” 的危局。
天、地、人、病的全息统一
人: 戊子/甲午年生人,火燥之体(乾卦),内阳充沛。
时: 庚辰年终之气,寒湿外束(泰卦之基被动摇)。
误治: “下”法,导致 “城复于隍”(泰卦上六)。
病机: 邪陷胸中,阳郁不伸, “自邑告命”(脉促胸满)。
治则: “勿用师”——不可再攻伐。当用桂枝汤之甘平,去芍药之酸敛,专力辛甘化阳,旨在重建胸中之“”,令阳气上升,阴气下降,复其天地交之常。


 

【参考文献】
1.《黄帝内经·素问》
2.《伤寒论》 (汉·张仲景)
3.《伤寒论注》 (清·柯琴)
4.《伤寒贯珠集》 (清·尤在泾)
5.《周易》 (通行本)
6.《周易集解》 (唐·李鼎祚)
7.《周易正义》 (唐·孔颖达)
8.《皇极经世书》 (宋·邵雍)
9.《康熙字典》 (清)
10.《说文解字》 (汉·许慎)
11.《三因极一病证方论》 (宋·陈无择)
12.《运气辨》 / 《运气学说》 (近现代·任应秋)


【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

脉来数,时一止复来者,名曰促。促为阳盛,则不因下后而脉促者也。此下后脉促,不得为阳盛也。   太阳病下之,其脉促不结胸者,此为欲解。此下后脉促而复胸满,则不得为欲解,由下后阳虚,表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪,通行阳气,芍药益阴,阳虚者非所宜,故去之。


清·吴谦《医宗金鉴》

太阳病,表未解而下之,胸实邪陷,则为胸满,气上冲咽喉不得,息瓜蒂散证也。胸虚邪陷,则为气上冲,桂枝汤证也。今下之后,邪陷胸中,胸满脉促,似乎胸实而无冲喉不得息之证,似乎胸虚又见胸满之证,故不用瓜蒂散以治实,亦不用桂枝汤以治虚,惟用桂枝之甘辛,以和太阳之表,去芍药之酸收,以避胸中之满。 程应旄曰:有阳盛而见促脉,亦有阳虚而见促脉者,当辨之于有力无力,仍须辨之于外证也。 沈明宗曰:误下扰乱阴阳之气则脉促,邪入胸膈几成结胸,但结满而未痛耳!故以桂枝汤单提胸膈之邪,使从表解。去芍药者,恶其酸收,引邪内入故也。



清·柯琴《伤寒来苏集》

促为阳脉,胸满为阳症,然阳盛则促,阳虚亦促,阳盛则胸满,阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出,胸满而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之症。桂枝汤阳中有阴,去芍药之酸寒,则阴气流行,而邪自不结,即扶阳之剂矣。

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