《伤寒论》第19条指出服桂枝汤后呕吐者，可能继发吐脓血，病机在湿热内蕴、营卫不和。从五运六气视角看，甲辰年终之气（小雪至大寒）正值太阴湿土客气加临太阳寒水主气，形成寒湿裹热之局，与经文陈述湿热郁蒸、腐化成脓之机高度契合。

五运六气背景
   时间：甲辰年终之气，对应小雪至大寒时段。
   大运：甲辰年为土运太过之年，湿气盛行，终之气时段土湿更盛。
   司天在泉：司天为太阳寒水，在泉为太阴湿土，全年寒湿为主导。
   主气与客气：主气（固定）：太阳寒水；客气（轮转）：太阴湿土
   客主加临：客气太阴湿土加临主气太阳寒水，湿土克寒水，湿寒交织，郁遏中焦。
   运气病机：土运太过湿盛，客气湿土助其壅滞，寒水主气外束，致湿热内郁不得宣散，易成痈脓。

《伤寒论》19条经文病机
   《伤寒论》19条服桂枝汤本为解表，若患者素有内热或湿热蕴结，桂枝辛温助热，引发胃气上逆则吐；湿热郁蒸腐血，其后可能溃烂化脓而吐脓血，本条揭示里热证误用温剂之变。

运气病机与经文病机契合
   甲辰年终之气湿土客气加临寒水主气，湿遏热伏，中焦运化不利，湿热内聚。若在本气运条件下误投桂枝汤，辛温助湿生热，湿热蒸腐血肉，与经文“吐脓血”之机完全相合，体现气运加剧内痈形成的倾向。

服桂枝汤吐加减化裁
   原方局限：桂枝汤偏于辛温，适用于风寒表虚证，对于湿热内蕴或里热盛者非但不解反促病进。
   加减方案：若见呕吐、舌苔黄腻，可去桂枝、生姜之温，加黄连、半夏辛开苦降；若已有内热迹象，加黄芩、栀子清泄郁热；若湿热成毒，辅以败酱草、薏苡仁化浊排脓。

终之气运用警惕
   失治转归：湿热不解，可成肺痈、胃痈等脓血症，迁延难愈。
   防治要点：慎用辛温解表法，先辨湿热内蕴之证；治疗以宣化湿热、解毒排脓为则，可选薏苡附子败酱散或千金苇茎汤化裁；注重健脾祛湿、通调气机，防湿聚热郁。

  《伤寒论》第19条提示里热证误服桂枝汤可致吐脓血，其湿热腐脓之机与甲辰年终之气太阴湿土客气加临寒水主气所致湿郁热伏、腐化成痈之运高度相合；临证须慎辨表里寒热，于湿土当令之时尤忌温燥助邪，治当化湿清热、防痈致变。

【名家注解】
 

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