【原文103】太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四枚(炙) 大枣十二枚(擘)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。(一方用大黄二两。若不加大黄,恐不为大柴胡汤也。)
一、静态解读(病因,病机,症状,方药)
病因:太阳病本应发汗解表,反误用下法,导致表邪内陷,病邪传入少阳。误下后病邪未解,正气受损,邪气郁而化热,形成少阳阳明合病。
病机:少阳枢机不利,阳明里实已成。邪在少阳,则见往来寒热、胸胁苦满;郁而化热,热结阳明,则见心下急痛、呕吐不止、郁郁微烦。病机为“少阳郁热,阳明里实”,属表里同病、虚实夹杂之证。
症状:
呕不止(少阳郁热,胃气上逆)
心下急(阳明里实,气机壅滞)
郁郁微烦(热扰心神,气机不畅)
柴胡证仍在(寒热往来、胸胁满闷等)
方药:
大柴胡汤
柴胡半斤——疏解少阳郁热
黄芩三两——清泄少阳郁火
芍药三两——柔肝缓急,止痛
半夏半升——降逆止呕
生姜五两——和胃止呕,散寒
枳实四枚——破气消痞,通降阳明
大枣十二枚——益气和中
大黄二两(一方用)——泻热通腑,攻下里实
方解:大柴胡汤为小柴胡汤去人参、甘草,加枳实、芍药、大黄而成。去参、草者,恐其补中碍邪;加枳实、大黄者,以泻阳明之实;加芍药者,以和血缓急。全方共奏和解少阳、通下里实之功,为少阳阳明同治之代表方。
二、动态解读(时间,体质,病源,运气)
时间:本条经文列于太阳病篇,置于“终之气”(公历11月22日至次年1月20日)特定时令背景下理解。太阳寒水主令,气候本应严寒,阳气潜藏。若气候反常,少阳相火加临,则形成“寒包热”之趋势,易发外寒内热之证。
体质:条文述病证的发生,与特定先天体质有密切关联。生于寅年、申年者,其司天在泉为少阳相火与厥阴风木,形成“火风”体质。内有郁热伏火,外易感风寒,形成“寒包热”之病机基础。
病源:将“火风”体质置于“终之气”的严寒环境中,便构成“寒包热”:外有寒邪束表,内有郁热伏火。
寅年出生者,若在丁亥年终之气中感受风寒:
丁为木运不及,亥年厥阴风木司天,少阳相火在泉。终之气主气为太阳寒水,客气为少阳相火,形成内风与外风相呼应,内火与外火相沟通,寒包火之格局。
申年出生者,若在癸亥年终之气中感受风寒:
癸为火运不及,亥年厥阴风木司天,少阳相火在泉。终之气主气为太阳寒水,客气为少阳相火,亦形成“寒包火”之趋势,外寒内热,少阳郁热,阳明里实。
灵魂契合
丁亥年终之气:主位少羽水,客气少阳火,中见木运,木生火。畏火司令,阳乃大化,蛰虫出见,流水不冰,地气大发,草乃生,人乃舒,其病温厉。宜调少阳之客,以咸补之,以甘泻之。经曰:“中执法者,其病速而危也。”与103条“呕不止、心下急、郁郁微烦”之病机高度契合。
癸亥年终之气:主位太羽水,客气少阳火,中见火运,火气符会。畏火司令,阳乃大化,其病温厉。经曰:“中行令者,其病徐而持也。”与外寒内热、少阳阳明合病之证相应,病程较长,病势虽缓但持续,与大柴胡汤证相符。
三、易经易理(丁亥,癸亥,豫卦,剥卦,药钥)
丁亥数嵌豫卦
丁亥年,天干丁配地支亥,数理上对应《周易》第十六卦豫卦。
豫卦上六爻辞曰:“冥豫,成有渝,无咎。”
“冥豫”指沉溺于逸乐,暗喻内热郁结、气机不畅;
“成有渝”指事态虽成,但有转变之机;
“无咎”指若能及时调整,则无大害。
爻象与丁亥年终之气“寒包火”病机相合:内有郁热(冥豫),外感寒邪(成有渝),若能及时和解攻下(大柴胡汤),则可转危为安。
癸亥数嵌剥卦
癸亥年,天干癸配地支亥,数理上对应《周易》第二十三卦剥卦。
剥卦上九爻辞曰:“硕果不食,君子得舆,小人剥庐。”
“硕果不食”喻阳气内敛,未能外达;
“君子得舆”指正气尚存,可载物而行;
“小人剥庐”指邪气内侵,伤及根本。
爻象与癸亥年终之气“火郁不发”之病机相合:阳气内郁(硕果不食),正气尚存(君子得舆),邪气内扰(小人剥庐),需用大柴胡汤和解少阳、通下里实,使郁热外达,邪去正安。
豫卦上六、剥卦上九与103条病机契合
豫卦上六“冥豫”暗喻少阳郁热、阳明里实之“郁郁微烦”;
剥卦上九“硕果不食”暗喻阳气郁闭、火郁不发之“心下急”;
两卦象皆指向“外寒内热、气机郁滞”之病机,与大柴胡汤证“少阳阳明合病”高度契合。
大柴胡汤——打开豫卦上六、剥卦上九的钥匙
豫卦上六“成有渝”——病机已现转机,需及时干预,大柴胡汤和解攻下,正合其时;
剥卦上九“君子得舆”——正气尚存,可用攻下之法,大柴胡汤去参、草之补,加枳、黄之攻,正是“得舆”之象;
大柴胡汤以柴胡、黄芩清解少阳郁热,枳实、大黄通下阳明里实,芍药、大枣调和气血,生姜、半夏降逆止呕,全方通降有序,和解有度,正如《易》所谓“变则通,通则久”。
【参考文献】
1. 汉·张仲景,《伤寒论》
2. 宋·成无己,《注解伤寒论》
3. 明·吴有性,《温疫论》
4. 清·吴谦等,《医宗金鉴·伤寒论注》
5. 清·柯琴,《伤寒来苏集》
6. 近现代·刘渡舟,《伤寒论通俗讲话》
7. 近现代·胡希恕,《胡希恕伤寒论讲座》
8. 黄元御,《四圣心源》
9. 张介宾,《类经》
10. 《周易》王弼注、孔颖达疏
11. 高亨,《周易古经今注》
12. 陈璧琉,《五运六气学说研究》
成无己:“日数过多,累经攻下,而柴胡证不罢者, 亦须先与小柴胡汤,以解其表。经日:凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡者,是也。呕止者,表里和也;若呕不止,郁郁微烦者,里热已甚,结于胃中也,与大柴胡汤下其里热则愈。 柴胡、黄芩之苦,入心而折热;枳实、芍药之酸苦,涌泄而扶阴。辛者散也,半夏之辛,以散逆气;辛甘和也,姜枣之辛甘,以和荣卫。
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