《伤寒论》伤寒论61条下之后复发汗昼日烦躁不得

作者:江满春 来源: 本站原创 2020-11-19 10:38 我要评论

 【原文61】 下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之.一、静态讲解(病因、病机、症状,用方)本条文论述了误治后阳气...

 【原文61】 下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之.


一、静态讲解(病因、病机、症状,用方)
本条文论述了误治后阳气暴虚、阴寒内盛的危重证候。病因是医者先误用下法,后又复发汗,导致阳气阴液双重耗伤。病机核心在于阳气骤然虚衰,阴寒独盛于内。阳气虚极,无力与阴邪抗争,故在白日阳气相对旺盛之时,机体得阳气之助,奋起抗邪,正邪相争而出现“昼日烦躁不得眠”;至夜间阴气用事,虚阳无力抗争,故反而“安静”。这种“安静”并非病愈,而是阳气衰惫、无力反应的表现。
症状上,除烦躁与安静的昼夜特征外,还伴有“不呕”,排除少阳病;“不渴”,排除阳明里热;“无表证”,排除太阳病。脉象“沉微”,沉主里,微主阳气衰微,是少阴阳虚的本质反映。“身无大热”提示虽有虚阳外浮之嫌,但尚未至阴盛格阳、虚阳外越的“身大热”程度。综合来看,此为少阴寒化、阳气暴脱的危急证候,病势急而重。干姜附子汤以大辛大热的生附子回阳救逆,干姜温中散寒,两药配伍,药力峻猛,单刀直入,顿服以急救回阳,力挽狂澜于顷刻。

 

《伤寒论》伤寒论61条下之后复发汗昼日烦躁不得
 

二、动态讲解(时间、人物、病源、灵魂)
本条病证的深层机理,需置于五运六气的动态时空背景下,结合特定体质之人来理解。
时间定位:条文列于太阳病篇,其发病时间可定位于五运六气的“终之气”,即太阳寒水当令之时,约为公历11月22日至次年1月20日。此阶段气候严寒,冬主闭藏,人体阳气本应深藏于内。若在此严冬时节误用攻下、发汗之法,最易戕伐阳气,引动沉寒。
人物定位:此证易发于特定体质者,即生辰为子年或午年出生的“六气人”。因其年司天之气为少阴君火,在泉之气为阳明燥金,故其体质先天具有“火燥”的内核,阳气相对偏旺。
动态病源:将这种“火燥”之体,置于壬申年的终之气背景下考察。壬申年,司天为少阳相火,在泉为厥阴风木。该年终之气的客气(厥阴风木)加临于主气(太阳寒水)之上,形成“风木疏泄于外,寒水凛冽于内”的“寒包火”格局。此时,医者若误判“火燥”之体为实热,而用下法、汗法迭施,则犯“虚虚”之戒。下法则伤阴液、损中阳,汗法则开腠理、泄卫阳,导致“内外俱虚”,阳气随津液外泄而暴脱,阴寒之邪迅速内侵,直中少阴。终之气“风乃至……阳气不藏”的气候特点,加剧了阳气耗散不藏的病理过程,使得病情“速而危”。
灵魂契合:《内经》对壬申年终之气的描述,与此条病机高度契合。其云:“其病关闭不禁,心痛,阳气不藏而咳……中执法者,其病速而危。” “阳气不藏”正是本证阳气外亡、不能内守的核心病机;“病速而危”则精准概括了此阳气暴脱证候的紧急性与危险性。治当急温少阴,以挽垂绝之阳,故用干姜附子汤。

三、易经数理(壬申数师卦、钥匙)
从《易经》象数角度深究,壬申的干支术数可嵌入地水师卦。本证病机与师卦上六爻的意涵深刻契合。
师卦上六爻壬申年终之气病机契合:师卦象征兵戎争战。上六爻为卦之极点,爻辞曰:“大君有命,开国承家,小人勿用。” 此爻寓意征战已至尾声,论功行赏之际,须警惕小人(阴邪)乘乱窃位,强调在秩序重建(阳气恢复)的关键时刻,必须彻底清除隐患(阴寒)。壬申年终之气,客气厥阴风木(如动荡之师)加临寒水,风性疏泄,扰动阳气不得潜藏(开国承家之乱),致使阴寒小人(病邪)伺机深入,阳气衰微,危局立现,正应“小人勿用”之警。
师卦上六爻与《伤寒论》第61条病机獒合:医者误用下、汗,如同在体内进行了一场错误的“征伐”(),导致正气(国本)溃散。昼日烦躁,是残阳(大君)在仅有的天时(白日)下,组织微弱力量(有命)进行的最后抗争;夜间安静,则是阳衰至极,小人(阴寒)全面掌权,一片死寂的危殆局面。脉沉微、身无大热,正是“小人”(阴寒)盘踞于内,“大君”(阳气)无权将倾之象。
干姜附子汤是化解师卦上六爻的钥匙:此方正是拨乱反正、驱逐“小人”、匡扶“大君”的猛将良方。生附子为回阳救逆第一品药,如骁勇主帅,直入少阴,驱逐阴寒,重振阳气(“开国”);干姜温守中焦,固护后天之本,为附子提供支持,犹如稳固后方(“承家”)。两药相配,辛热燥烈,顿服以求速效,正是以雷霆万钧之力,清除阴寒“小人”,急复垂危之阳,使机体秩序(阴阳平衡)得以重建。此方用药精专,力猛效宏,完美应对了“其病速而危”的态势。


【参考文献】
1. 张仲景. 伤寒论[M].
2. 黄帝内经素问[M]. 六元正纪大论篇.
3. 周易[M]. 师卦.

 


金·成无己《注解伤寒论》

下之虚其里,汗之虚其表,既下又汗,则表里俱虚。阳主于昼,阳欲复,虚不胜邪,正邪交争,故昼日烦燥不得眠;夜阴为主,阳虚不能与之争,是夜则安静。
不呕不渴者,里无热也;身无大热者,表无热也。又无表证而脉沉微,知阳气大虚,阴寒气胜,与干姜附子汤,退阴复阳。


清·吴谦《医宗金鉴》

 此承上条互详脉证,以出其治也。既下之以虚其里,复发汗以虚其表,阴阳两虚,阳无所附,夜而安静,不呕不渴,是内无阳证也;无表证,身无大热,脉沉微,是外无阳证也。表里无阳,内外俱阴,惟有昼日烦躁不得眠,一假阳证,则是独阴自治于阴分,孤阳自扰于阳分,非相胜乃相离也,故以干姜附子汤,助阳以配阴。盖以阴虽盛而未相格,阳气微而自不依附也。
喻昌曰:上条但言振寒及微细之脉,未定所主之病,以虚证不一也。然振寒脉微细,阳虚已见一斑,设昼日烦躁不得眠,其为虚阳扰乱可知;夜反安静,不呕不渴,则虚阳扰乱不兼外邪可知。脉沉微,身无大热,则烦躁,为亡阳之诊,干姜附子在所必需。由此而推,日中安静,夜而烦躁,则为阴病而阳不病,又可知矣。
程应旄曰:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,虚阳扰乱,外见假热也。夜安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热,阴气独治,内系真寒也。宜干姜附子汤,宜从阴中回阳,不当于昼日烦躁,一假热证狐疑也。


清·柯琴《伤寒来苏集》

当发汗而反下之,下后不解,复发其汗,汗出而里阳将脱,故烦躁也。昼日不得眠,虚邪独据于阳分也。夜而安静,知阴不虚也。不呕渴,是无里热;不恶寒头痛,是无表证。脉沉微,是纯阴无阳矣;身无大热,表阳将去矣。幸此微热未除,烦躁不宁之际,独任干姜、生附,以急回其阳,此四逆之变剂也。

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