【原文】伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两(炙) 半夏半升(洗) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。
若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。
若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。
若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。
若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。
若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温复取微汗愈。
若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。
一、静态解读(病因,病机,症状,方药)
病因:伤寒或中风,病程历经五六日,表证已罢,邪气未经汗吐下误治,自然传入少阳。
病机:邪犯少阳,正邪分争于半表半里,导致少阳枢机不利,气机郁滞。胆火内郁,进而横逆犯胃,影响脾胃运化功能,形成三焦失和之证。
症状:“往来寒热”为邪正交争于表里之间的典型热型;“胸胁苦满”乃少阳经气循行部位郁滞;“默默不欲饮食”是胆热犯胃,胃气失和;“心烦喜呕”缘于胆火内扰心神,胃气上逆。
或然证:少阳病位在半表半里,影响三焦气化与津液输布,故可见诸多或然证。如郁火扰胸则“胸中烦”;热伤津液则“渴”;肝胆气滞及于腹则“腹痛”;气滞及于胁下则“痞硬”;三焦水道不通,水饮内停,则“心下悸,小便不利”;表邪未全解则“身有微热”;水寒犯肺则“咳”。
方药(小柴胡汤):
组成:柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两(炙) 半夏半升(洗) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
方解:柴胡轻清升散,疏透少阳半表之郁滞,为君药。黄芩苦寒,清泄胆腑半里之郁热,为臣药。柴芩相配,经腑同治,和解少阳之枢机。半夏、生姜和胃降逆止呕,消散痰饮。人参、炙甘草、大枣益气和中,扶助正气以助祛邪,并防邪气内传。全方寒温并用,攻补兼施,升降相因,共奏“和解少阳”之功。
煎服法:“去滓再煎”可使药性更加醇和,利于药物在体内缓缓发挥作用,以助枢机转运,是和解剂的重要煎法。

二、动态解读(时间,体质,病源,运气)
时间:本条虽列于太阳病篇,若以运气学说审视,将其置于“终之气”(小雪至大寒,约公历11月22日至次年1月20日)的时令背景下理解。主气为太阳寒水,气候严寒,阳气潜藏,若感受外邪,易形成表寒束遏之态势。
体质:生于子年或午年(少阴君火司天,阳明燥金在泉)之人,其体质偏于“火燥”,阳气内伏,津液相对不足,一旦感受外邪,其内在的伏火容易被引动,疾病易从热化。
病源:当“火燥”之体,值“终之气”严寒之时,便构成了“外寒内热”或“寒包火”的基本病理格局——外有寒邪束表,内有郁热伏火,内外交困的状态,极易导致少阳枢机不利。
试观两例:
戊戌年(火运太过):午年生人,禀少阴君火。逢戊戌年终之气(太阳寒水加临,主气亦是太阳寒水),风寒挟湿,郁遏肌表,内火不得宣泄,郁于半表半里,枢机为之不利。
壬戌年(木运太过):子年生人,禀少阴君火。逢壬戌年终之气(太阳寒水加临),风寒湿邪外束,与内蕴之火燥相搏,少阳枢机被困,气机升降出入失常。
运气契合:《内经》运气七篇大论对壬戌、戊戌年终之气均有“阴凝太虚,埃昏郊野,民乃惨悽,寒风以至”的描述,揭示其时气候以寒湿为特点。寒湿的外环境,恰如一层厚厚的外壳,包裹住了内在“火燥”的体质。外邪引发内郁,枢机不利,与小柴胡汤“和解少阳”、“疏利三焦”之治法妙合。故小柴胡汤不仅为伤寒中风邪入少阳而设,亦为这种“寒包火”的枢机不利证提供了精准的治疗方案。
三、易经易理(壬戌,戊戌,萃卦,谦卦,药钥)
壬戌数嵌萃卦:
壬戌年,其数在易学体系中可纳卦于泽地萃。萃卦卦象为泽(兑)上地(坤)下,泽水汇聚于大地之上,有积聚、壅塞之象。萃卦上六爻辞曰:“齎咨涕洟,无咎。”描绘了因积聚壅塞至极,导致悲泣叹息、涕泪横流的痛苦情状。此象恰如壬戌年终之气,寒湿凝滞于外,郁结难伸,气机困厄,与少阳枢机不利、胸胁苦满、默默不欲饮食的郁结之态高度契合。
戊戌数嵌谦卦:
戊戌年,其数可纳卦于地山谦。谦卦卦象为地(坤)上山(艮)下,高山隐于大地之下,是内蕴高峻、屈而求伸之象。谦卦上六爻辞曰:“鸣谦,利用行师,征邑国。”谓谦德至极而有所鸣响,犹如屈极必求伸,蕴极必求通达之势,可以兴师动众,征伐不服之邑国。此象寓示郁极必通,壅极必达的内在动力,恰如郁火内伏于“火燥”之体,欲求宣泄而不得其门,正与少阳病“火郁”的病机相合。
卦象与病机的契合:
萃卦之“郁”:对应少阳病之“郁”。外有寒湿(坤、兑之象)束表,内有气机(泽水)不得流通,形成“胸胁苦满”、“心下悸”、“胁下痞硬”等积聚不通之证。病机核心在于“郁而不伸”。
谦卦之“伏”:对应少阳病之“火”。内蕴之君火(艮山在下之象)被外寒(坤地在上之象)所遏,形成“寒包火”的格局,表现为“心烦”、“口渴”等郁热之证。病机在于“火郁不发”。
小柴胡汤为钥匙:
萃卦所主的“郁”与谦卦所主的“伏”,正是小柴胡汤证之易象表达。小柴胡汤中,柴胡、黄芩疏透郁热,半夏、生姜宣散壅滞,人参、甘草、大枣资助气血以助通达。全方作用在于疏利枢机,和解表里,使郁者得伸,伏者得越。它如同开启郁结之门的钥匙,正应萃卦上六“齎咨涕洟”之求通之象,合谦卦上六“利用行师”之宣达之意。通过和解少阳,调动人体自身正气(行师)去驱除郁结之邪(征邑国),最终达到“阴阳自和,必自愈”的目的。
【参考文献】
1. 汉·张仲景述,晋·王叔和撰次. 伤寒论[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005.
2. 唐·王冰 注. 黄帝内经素问[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1963.
3. 清·黄元御. 四圣心源[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2009.
4. 胡希恕. 胡希恕伤寒论讲座[M]. 北京: 学苑出版社, 2008.
5. 刘渡舟. 刘渡舟伤寒论讲稿[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008.
6. 邹勇. 三因司天方——审察病机,无失气宜[M]. 北京: 科学出版社, 2020.
金·成无己《注解伤寒论》
病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证。五六日,邪气自表传里之时。中风者,或伤寒至五六日也。《玉函》曰∶中风五六日,伤寒,往来寒热,即是。或中风,或伤寒,非是伤寒再中风,中风复伤寒也。经曰∶伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者正是。谓或中风、或伤寒也。邪在表则寒,邪在里则热。今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。邪在表,则心腹不满,邪在里,则心腹胀满。今止言胸胁苦满,知邪气在表里之间,未至于心腹满,言胸胁苦满,知邪气在表里也。默默,静也。邪在表,则呻吟不安,邪在里,则烦闷乱。《内经》曰∶阳入之阴则静。默默者, 邪方自表之里,在表里之间也。邪在表则能食,邪在里则不能食,不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。邪在表,则不烦不呕,邪在里,则烦满而呕,烦喜呕者,邪在表方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。有柴胡证,但见一证便是,即是此或为之证。
清·柯琴《伤寒来苏集》
此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义∶少阳自受寒邪,阳气衰少,既不能退寒,又不能发热,至五六日郁热内发,始得与寒气相争,而往来寒热,一也;若太阳受寒,过五六日阳气始衰,余邪未尽,转属少阳,而往来寒热,二也;风为阳邪,少阳为风藏,一中于风便往来寒热,不必五六日而始见,三也。少阳脉循胸胁,邪入其经故苦满,胆气不舒故默默,木邪犯土故不欲饮食,相火内炽故心烦,邪正相争故喜呕。盖少阳为枢,不全主表,不全主里,故六证皆在表里之间。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少阳证必见半表,正宜柴胡加减。如悉入里,则柴胡非其任矣。故小柴胡称和解表里之主方。寒热往来,病情见于外;苦喜不欲,病情得于内。看喜、苦、欲等字,非真呕、真满、不能饮食也。看往、来二字,见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之半表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之半里。虽然七证皆偏于里,惟微热为在表;皆属无形,惟心下悸为有形;皆风寒通证,惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病,非有实可据,故皆从半表半里之治法。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒五六日,又中风邪,此在太阳,即风寒双感,桂麻各半证也。风寒在表,逼遏少阳经气,于是少阳病作。少阳经在太阳、阳明之里,三阴之表。表则二阳,故为半表,里则三阴,故为半里。半表者,居二阳之下,从阳化气而为热,半里者,居三阴之上,从阴化气而为寒。人之经气,不郁则不盛,郁则阳盛而生热,阴盛而生寒。经气郁迫,半表之卫,欲发于外,营气束之,不能透发,故闭藏而生表寒,半里之营,欲发于外,而卫气遏之,不能透发,故郁蒸而生里热。盖寒伤营,则营束其卫而生表寒,及其营衰,则寒往而热又来矣。风伤卫,则卫遏其营而生里热,及其卫衰,则热往而寒又来矣。一往一来,胜负不已,此所以往来寒热也。少阳经脉,下胸贯膈,由胃口而循胁肋,病则经气郁遏而克戊土。戊土胀塞,碍胆经降路,经脉壅阻,故胸胁苦满。戊土被贼,困乏堙瘀,故默默不欲饮食。甲木既逆,相火上燔,而戊土升填,君火又无下降之路,是以心烦。胃土上逆,浊气不降,是以喜呕。或相火熏心,而胃未甚逆,是以心烦而不呕。或相火刑肺,是以渴生。或土寒木燥,土木逼迫,是以腹痛。或经气盘塞,而胁下痞硬。或土湿木郁,心下悸动而小便不利。或肺津未耗,而内不作渴。太阳未罢,而身有微热。或胃逆肺阻,而生咳嗽。凡此诸病,总是少阳中郁,表里不和之故。小柴胡汤,柴、芩,清半表而泻甲木,参、甘、枣,温半里而补己土,生姜、半夏,降胃逆而止呕吐也。少阳在半表半里之间,半表之阴虚,则自阳明之经而入于阳明之腑,半里之阳虚,则自太阴之经而入太阴之脏。小柴胡柴芩清泻半表,使不入于阳明,参甘温补半里,使不入于太阴,则邪解于本经,而无入阴入阳之患,是之谓和解表里也。盖木病则传土,所谓病则传其所胜也。《素问》语。少阳与阳明、太阴为邻,防其克土而传阳明,故以柴芩泻半表而清阳明,防其克土而传太阴,故以参甘补半里而温太阴,于是表里双解矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
从来治伤寒者,凡见小柴胡证,莫不以「少阳」二字了之。试问所谓少阳者,手少阳乎,抑足少阳乎。窃恐仲师而后无有能言之者,此正中医不治之痼疾,贻笑于外人者也。吾谓此当属手少阳三焦。手少阳三焦,唐容川概谓之网油,非也。《内经》云:「上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。」如雾者,淋巴管中水液排泄而出,已化为气,未受鼻窍冷空气者也。如沤者,淋巴管中始行排泄之水液,含有动气者也。如渎云者,即肾与膀胱之淋巴系统,西医直谓之输尿管。水由肾藏直接膀胱而外泄,故《内经》谓之「决渎之官」。盖太阳之脉,夹脊抵腰中,而三焦直为太阳寒水之径隧,如渎之下焦,即从腰中下泄太阳之府,此可见太阳之病关于少阳者,三焦为之主也。本节所列证象,全系夹湿。太阳汗液,不能透发留着皮里膜外,湿甚则生表寒,血热内亢是生表热,故其病为往来寒热。「胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」者,气为湿阻。柴胡以散表寒,黄芩以清里热,湿甚生痰则胸胁满,故用生姜、生半夏以除之。中气虚则不欲饮食,故用人参、炙甘草、大枣以和之,此小柴胡汤之大旨也。「胸中烦而不呕」,是湿已化热,故去半夏、人参,加栝蒌实以消胃中宿食,而湿热清矣。若渴者,津液少也,故去半夏加人参、栝蒌根以润之。腹中痛则寒湿流入太阴而营分郁,故去苦寒之黄芩,加疏达血分之芍药以和之。胁下痞硬,下焦不通而水逆行也,故去滋腻之大枣,用牡蛎以降之。心下悸小便不利,是为水气凌心,故去黄芩,加茯苓以泄之。「不渴,外有微热」者,内有湿而表阳不达也,故去人参,加桂枝以汗之。欬者,湿胜将成留饮也,故去人参、大枣之培补,加五味、乾姜以蠲饮。
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