《伤寒论》第26条服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不

作者:江满春 来源: 本站原创 2020-07-24 11:29 我要评论

【原文26】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。白虎加人参汤方    知母六两 石膏一斤(碎,绵裹) 甘草三两(炙) 粳米六合 人...

【原文26】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤
    知母六两 石膏一斤(碎,绵裹) 甘草三两(炙) 粳米六合 人参三两
    右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
      


今天首先我从静态的病机、症状、用方三个方面讲解:
病机(为什么这样治):
经文讲的是,病人本喝桂枝汤,但服汤后出了大汗,是汗出得太过了,不仅病没解,反而伤了体内的津液,导致病邪从表面直接进入了里面,并且化成了强烈的“热”,简单说就是里热炽盛,气津两伤,身体里面像着了火,同时水分也被大量消耗。
症状(有什么表现):
大烦渴不解:“大”形容严重程度。病人感觉非常烦躁,而且口渴得厉害,大量喝水也不能解渴,这正是体内火热灼烧、津液严重不足的表现。
脉洪大: 脉象又洪又大,像汹涌的波涛,说明体内的热势非常盛大。
用方(怎么解决):
这时候用桂枝汤就不对了,得用白虎加人参汤。
白虎汤(石膏、知母、粳米、甘草) 是“清火剂”,石膏是君药,强力清热,其任务就是清解体内蔓延的壮热。

关键是在方中里加入人参,为什么呢?人参能大补气阴,生津止渴,专解决“大烦渴”的问题,所以病人大汗后津气已伤,光清热不补益,好比只灭火不浇水,身体会更虚。

本条经文告诉我们,治病不是一成不变的,发汗过度,病情会从表入里,转成热盛津伤的重症。当出现“大热、大渴、大汗、脉洪大”等,特有的“四大”表现时,必须用白虎加人参汤来清热兼生津,双管齐下。

 

《伤寒论》第26条服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不

 

第二、我来解释动态讲解:从时间定位、人物定位、动态病源、灵魂契合等四个方面由浅入深的剖析。就像把一个病例放回它特定的时空背景中,看看病邪是如何在人体内“兴风作浪”的。
时间定位:是指发病的“天时”
本条经文记载在《伤寒论》的太阳篇,可以把它对应到一年的终之气,是11月22日到次年1月20日。这个时期,虽然主气是“太阳寒水”,气候本该寒冷,但倘若当年的“客气”是“少阳相火”,就会形成一种“寒包火” 的特殊气候——外环境寒冷,但天地间却涌动着一股火热之气,这为疾病的发生埋下了伏笔。
人物定位:是指病人的“体质”
在“寒包火”的年份里,哪些人更容易中招呢?往往是生辰属寅、申年的六气人。按照中医五运六气理论,这类人属于“火风体质”,天生体内火气就比较旺。他们就像一堆干燥的柴火,更容易被引燃。
动态病源:是指疾病的“演变过程”
当“火风体质”的人,遇到“寒包火”的天气,疾病就开始上演一场动态生成过程。我举例以两个年份模型为例:
模型一(申年出生,丁巳年生病): 病人本身火气大,又感受了风寒。医生按常规用了辛温的桂枝汤发汗,这好比往一堆干柴(火风体质)上又浇了一盆热油(桂枝汤),在风火旺盛的天气里,瞬间点燃了体内的燥热,导致病邪直接从体表“传”入了身体内部的阳明经,化成了熊熊大火,于是,大汗伤了津液,出现大烦渴;内热迫使脉搏变得洪大。
模型二(寅年出生,癸巳年生病): 尽管年份的五运略有不同,但病机没变——依然是“火风体质”遇上了“寒包火”的天气,桂枝汤的温燥之性,同样成为了点燃内热的“媒介”,导致了与第一组模型完全相同的病理结果:热盛津伤。


灵魂契合:是指病机的“深层契合”
本条经文的灵魂,就在于它精准地捕捉并预言了在上述特定“天与人”模型,必然会出现“里热炽盛、津气两伤”的病机。《黄帝内经》在描述丁巳、癸巳年终之气时,都提到会出现“流水不冰,蛰虫出见”的温暖反常现象,甚至容易发生“温厉”(温热性疾病)。这正与《伤寒论》26条由表寒迅速入里化热,转为大烦渴、脉洪大的里热实证完全契合。一个描述的是天地气候的异常,一个记录的是在这种异常下人体的病理反应,两者遥相呼应,揭示了疾病发生发展的内在规律。

所以,动态过程就是:一个体内有“火”的人(火风体质),在一个外寒内热的“异常”天气里(寒包火),被辛温的药物(桂枝汤)使用不当而引动,导致体内火焰全面爆发,从太阳经的“表寒证”急速传变为阳明经的“里热实证”,而白虎加人参汤,就是扑灭这场体内大火,同时紧急补充水分(生津)的救命方。

最后我想借用《易经》,来为《伤寒论》第26条的病机画龙点睛。将这两个年份的气候与病情,对应到两个《易经》卦象上,其揭示的道理与医理完全相通。
风天小畜卦 (丁巳年) :能量的“蓄势待发”
卦象与气候:小畜卦,上为风,下为天,是“风行天上”之象,表示能量正在积聚,如同天上密云不下雨,这正对应了丁巳年终之气的“寒包火”格局:表面是太阳寒水(冷),内部是少阳相火(热)在蓄积力量。
爻辞的警示:卦象最上方的“上九”爻辞说:“既雨既处”,意思是:雨终于下了,但事情也算告一段落,这好比病人服了桂枝汤后“大汗出”,汗(雨)是发了,但病非但没解,反而因过度发汗引动了内伏的火邪,导致了“大烦渴”的急剧变化,这个“雨”并非甘霖,而是劫夺人体津液的“邪汗”,预示着病情从蓄积转向爆发。


泽天夬卦 (癸巳年) :危机的“决断破裂”。
卦象与气候:夬卦,上为泽,下为天,是“泽上于天”之象,象征湖泽之水盈满于天上,必将决堤而下,有“决裂、溃决”之意。这精准地描述了癸巳年终之气,客气少阳相火(热)强加于主气太阳寒水(冷)之上,阴阳平衡被打破,内热即将冲破外寒束缚的状态。
爻辞的警示:夬卦最上方的“上六”爻辞极其严峻:“无号,终有凶。” 意思是:此时连哭喊呼号都没用了,凶险的结局已定。反射到病情上,就是当病人已是“火风体质”,又遇“寒包火”的天气,再误用桂枝汤等辛温之药,就如同点燃了火热的导火索,内热瞬间“决堤”,导致津液崩溃(大汗出),出现“大烦渴不解,脉洪大”的危重局面;若再不果断用白虎加人参汤清热生津,就如同爻辞所说,情况将十分凶险。
无论是 小畜卦 所描绘的“能量蓄积后不当释放(大汗出)”,还是夬卦所警示的“平衡破裂危机(内热决堤)”,其精神都与《伤寒论》第26条的病机完全契合。


【参考文献】
1. [汉] 张仲景. 《伤寒论》[M]. 第26条.
2.[战国] 《黄帝内经》[M]. 特别是《素问·六元正纪大论》与《至真要大论》篇,为五运六气理论的核心来源。
3.[清] 吴谦 等 编纂. 《医宗金鉴》[M]. 其中《订正伤寒论注》部分对条文病机和方义有精辟论述。
4. [清] 柯琴. 《伤寒来苏集》[M]. 对《伤寒论》的辨证与方证对应有独到见解。
5.[宋] 成无己. 《注解伤寒论》[M]. 现存最早的《伤寒论》全注本,注解详实。
6. [周] 《周易》[M]. 风天小畜卦、泽天夬卦及其爻辞。
7.顾植山 等. 《疫病钩沉:从运气学说论治疫病》[M]. 现代著作,展示了如何运用五运六气理论指导临床,为本讲解中“动态病源”与“灵魂之动”部分提供了重要的思路借鉴。
8. 国家中医药管理局. 《中医药常用名词术语辞典》[Z].
9.朱文锋 等. 《中医诊断学》[M]. 对脉象(如洪大脉)、病机(如里热炽盛)有标准化定义。


【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》
  大汗出,脉洪大而不渴,邪气犹在表也,可更与桂枝汤。若大汗出,脉洪大,而烦渴不解者,表里有热,不可更与桂枝汤。可与白虎加人参汤,生津止渴,和表散热。

清·吴谦《医宗金鉴》
  大烦渴,阳明证也。洪大,阳明脉也。中风之邪,服桂枝汤,大汗出后不解,大烦渴脉洪大者,是邪已入阳明,津液为大汗所伤,胃中干燥故也,宜与白虎加人参汤,清热生津,而烦渴自除矣。


  张璐曰:白虎汤,实解内蒸之热,非治外轻之热也。昔人以石膏辛凉,能解利阳明风热,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此说似是而实非。盖阳明在经之邪,纵使有大热而不烦渴,自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法,并无借于石膏。

清·柯琴《伤寒来苏集》
  若大汗出后而大烦渴,是阳陷于内,急当滋阴,故用白虎加人参汤。大汗出后,脉洪大,大烦渴,是阳邪内陷,不是汗多亡阳。

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