【原文104】伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。
柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两(炙) 生姜一两(切) 半夏二十铢(本云五枚,洗) 大枣四枚(擘) 芒硝二两
右八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解,更作。
一、静态解读(病因、病机、症状、方药)
病因:本证起于外感伤寒,病程已达十三日,表邪未解,渐次入里,形成少阳阳明同病之势。
病机:邪犯少阳,枢机不利,故见“胸胁满而呕”;里实已成,阳明经气旺于申酉之时,与邪相争,故发“日晡所潮热”。医者误用丸药攻下,虽得微利,但燥实未去,热结仍在,故曰“潮热者,实也”。此属少阳兼阳明里实,但以少阳证为先。
症状:胸胁满闷,呕吐,日晡潮热,微利。
方药:先予小柴胡汤和解少阳,以解外证;待少阳枢机得转,再予柴胡加芒硝汤和解少阳兼通阳明燥实。
柴胡加芒硝汤:以小柴胡汤和解少阳枢机,加芒硝软坚润燥、通泄里实。芒硝性咸寒,与柴胡、黄芩相配,既能透热于外,又能泄热于里,符合“先外后内”之治序。
时间:本条列于太阳病篇,置于“终之气”(小雪至大寒,公历11月22日至次年1月20日)背景下。此时主气为太阳寒水,气候严寒,阳气潜藏,易致寒邪外束。
体质:条文所述病证,与出生年支所禀之六气体质密切相关:
寅年、申年出生者:寅年少阳相火司天,申年少阳相火在泉,形成“火风”体质,内蕴风火之性。
丁亥年:丁为木运不及,亥年厥阴风木司天,少阳相火在泉,终之气少阳相火加临太阳寒水,形成“内风外寒、内火外束”之势。
癸亥年:癸为火运不及,亥年厥阴风木司天,少阳相火在泉,终之气少阳相火加临太阳寒水,火气内伏,寒邪外束。
病源:将“火风体质”置于“终之气”严寒环境中,便构成“寒包热”:外有寒邪束表,内有郁热伏火。终之气少阳相火加临太阳寒水,形成“火郁发之”之机,内风与外风相应,内火与外火相通,寒邪包裹火热,郁而不发,遂成少阳阳明同病之势。
灵魂契合
丁亥年终之气:主位少羽水,客气少阳火,木运生火,“畏火司令,阳乃大化,蛰虫出见,流水不冰”,人易感温热之病,正合“寒包火”之病机。
癸亥年终之气:主位太羽水,客气少阳火,火运符会,“畏火司令,其病温厉”,邪气乘之,病势持久,契合本条“十三日不解”之病程。
三、易经易理(丁亥、癸亥、豫卦、剥卦、药钥)
丁亥数嵌豫卦
丁亥年之数象可入《豫卦》。《豫》卦上六爻辞曰:“冥豫,成有渝,无咎。”
“冥豫”者,沉溺于豫乐,昏昧不明,喻火热内郁,不得外达。
“成有渝”者,极则必变,郁极而通,正合少阳火郁待发之象。
丁亥年终之气,火郁于寒下,正如“冥豫”之象,必须“有渝”方可“无咎”。
癸亥数嵌剥卦
癸亥年之数象可入《剥卦》。《剥》卦上九爻辞曰:“硕果不食,君子得舆,小人剥庐。”
“硕果不食”者,阳刚之果未被摘食,喻阳明燥实未去。
“君子得舆”者,得众载行,喻正治得法,枢机得转。
“小人剥庐”者,误治伤正,喻丸药误下,徒伤正气。
癸亥年终之气,火郁寒束,若治不得法,则如“剥庐”之危;若治得其法,则如“得舆”之安。
爻象与病机契合
豫卦上六之“冥豫”,即火热郁闭之象;
剥卦上九之“硕果不食”,即燥实未下之象;
两者皆需“变”与“转”,方能由阴出阳,由郁达发。
药钥解卦
先小柴胡汤:解少阳之郁,枢转气机,如“成有渝”之变,使“冥豫”得开。
后柴胡加芒硝汤:透热于外,泄实于内,如“得舆”之载,使“硕果”得下。
此二方相续,正是打开“豫卦上六”之郁闭、破开“剥卦上九”之胶着的关键钥匙,体现“先外后内”“先和后下”的治疗次序。
【参考文献】
1. 张仲景,《伤寒论》,人民卫生出版社
2. 王冰注,《黄帝内经素问》,人民卫生出版社
3. 张介宾,《类经图翼》,学苑出版社
4. 张志聪,《伤寒论集注》,中国中医药出版社
5. 刘渡舟,《伤寒论校注》,人民卫生出版社
6. 黄元御,《四圣心源》,中国中医药出版社
7. 《周易正义》,中华书局
8. 吴鞠通,《温病条辨》,人民卫生出版社
成无己:“伤寒十三日,再传经尽,当解之时也。若不解,胸胁满而呕者,邪气犹在表里之间,此为柴胡汤证。
若以柴胡汤下之, 则更无潮热自利。医反以丸药下之, 虚其肠胃,邪气乘虚入腑, 日哺所发潮热,热已而利也。 潮热虽为热实,然胸胁之邪未已,故先与小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝以下胃热。”
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