伤寒论

《伤寒论》第69条茯苓四逆汤主之

作者:江满春 来源:湖北武汉好中医 2021-11-11 09:53 我要评论

【原文69】发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。 茯苓四逆汤方 茯苓四两 人参一两 甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片) 右五味,以

【原文69】发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
   茯苓四逆汤方
   茯苓四两 人参一两 甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
   右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
【译释】解读本条经文最热眼的两个字“烦躁”。太阳病分虚实,“烦躁”是太阳病证中的临床表现同样有虚实分。虚者,为“中风”,实者,为“伤寒”;实者,脉浮紧,虚者,脉沉微;实者,不发汗前也烦躁,虚者,发汗后烦躁;实者,术数见太过,虚者,术数见不及。
  “发汗”常见于太阳表实证的合解办法,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”常用的方剂是麻黄汤,大青龙汤等等,《内经》五运六气的术数常见于太过。
  阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实,清肃里热。由于病变有轻重缓急的不同,常用术语“下之”,对应阳明腑证的方剂有三:①调胃承气汤为泻下缓剂,是治疗腑实初起,结而未实,或津液受损以燥热为主的证候;②小承气汤是治疗腑实以痞满实为主;③大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。
  “发汗,若下之”使用汗法,下法后有的人依然是“病仍不解,烦躁者”,表证,里证均还在,并未得到缓解,还添加新病出现烦躁的情况。这是医者在辩证判断失误,虚实不清,把“中风”,作为“伤寒”来治的原故。成无己曰:“若病仍不解,则发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁。与茯苓四逆汤,以复阴阳之气。”
周易术数】其卦象有二:山泽损卦和地泽临卦,其术数亦有二:丁酉和癸酉。 
 丁酉岁,阳明燥金司天。少阴君火在泉。其夫术数为壬午。病位在太阳。
 癸酉岁,阳明燥金司天。少阴君火在泉。其夫术数为戊午。病位亦在太阳。
  山泽损卦,动四爻,变卦为火泽睽卦。
 
《伤寒论》第69条茯苓四逆汤主之

  当与上述症状不相符时,反复查看损卦阴阳颠倒是错卦的原因,还是综卦的原因。
 

  损卦的错卦为泽山咸卦,咸卦在术数上分阴阳,阴者有五:乙丑,丁丑,己丑,辛丑,癸丑,其病位在厥阴,动初爻,变卦为山水蒙卦。其夫术数有五:甲辰,丙辰,戊辰,庚辰,壬辰,病位在太阴。
  厥阴证常用方剂有五:四逆汤,茯苓甘草汤,芩连姜参汤,白虎汤,当归四逆加生姜吴茱萸汤。
  太阴证常用方剂仅一首:桂枝汤。
  损卦的综卦为风雷益卦。益卦在术数上有五:乙卯,丁卯,己卯,辛卯,癸卯;其病位有二:太阴,少阴,
  其夫术数有五:甲子,丙子,戊子,庚子,壬子,其病位有二:阳明,少阳。
  太阴者其方剂仅一首:桂枝汤;
  少阴者,常用方剂有五:黄连阿胶汤,附子汤,桃花汤,猪肤汤,麻附细辛汤。
  阳明者,常用方剂有三:大承气汤,调胃承气汤,小承气汤;
  少阳者,常用方剂仅一首:小柴胡汤。
  地泽临卦,动四爻,变卦为雷泽归妹卦。

 
《伤寒论》第69条茯苓四逆汤主之

  当与上述症状不相符时,反复查看临卦阴阳颠倒是错卦的原因,还是综卦的原因。
《伤寒论》第69条茯苓四逆汤主之

  临卦错卦为天山遁卦,遁卦在术数上分阴阳,阴者有五:乙丑,丁丑,己丑,辛丑,癸丑,其病位有二,少阴,太阴;其夫术数为:甲辰,丙辰,庚辰,戊辰,壬辰,夫术数其病位有二,少阳,阳明。
  阳者亦有五:甲寅,丙寅,戊寅,庚寅,壬寅,其病位有二,少阳,阳明。其妻术数为:己亥,辛亥,癸亥,乙亥,丁亥。其妻其病位有二:太阴,少阴。
  少阴者,常用方剂有五:附子汤,桃花汤,猪肤汤,麻附细辛汤,黄连阿胶汤;
  太阴者,常用方剂仅一首:桂枝汤。
  少阳者,常用方剂仅一首:小柴胡汤,
  阳明者,常用方剂有三首:四逆汤,通脉四逆汤加猪胆汤,五苓散,其中戊寅,庚寅无方。
  丑夫术数为辰,病位有二:少阳,阳明。
  少阳方剂仅一首,小柴胡汤;
  阳明常用方剂有五:柴胡汤,小柴胡汤,土瓜猪胆蜜汤,人参白虎汤,四逆汤
  寅妻术数为亥,病位有二:太阴,少阴。
  太阴常用方剂仅一首:桂枝加大黄汤。
  少阴常用方剂有二:四逆汤,大承气汤,其中丁亥,己亥,辛亥术数无方。
  临卦综卦为风地观卦。在术数上分阴阳,阴者有五:乙未,丁未,己未,辛未,癸未,其病位有二:太阴,少阴。其夫术数为:甲戌,丙戌,戊戌,庚戌,壬戌。
其夫病位有二:少阳,阳明。
  阳者有五:甲申,丙申,戊申,庚申,壬申。其病位有二:少阳,阳明。其妻术数为:乙巳,辛巳,己巳,丁已,癸巳。其病位有二:太阴,少阴。
  太阴者,常用方剂仅一首:四逆汤。
  少阴者,常用方剂有有五:真武汤,四逆汤,大承气汤,苦酒汤,白通汤。
  少阳者,常用方剂仅一首:小柴胡汤。
  阳明者,常用方剂有三:牡蛎泽泻汤,竹叶石膏汤,枳实栀子豉汤或枳实栀子豉加大黄汤,其中戊申,庚申术数无方。
  未夫术数为戌,病位少阳、阳明。
  少阳者,其常用方剂仅一首:小柴胡汤。
  阳明者,其常用方剂有五:柴胡汤,小柴胡汤,土瓜猪胆蜜汤,人参白虎汤,四逆汤。
  申妻术数为巳,病位太阴,少阴。
  太阴者,其常用方剂仅一首,四逆汤。
  少阴者,白通汤,真武汤,四逆汤,大承气汤,苦酒汤。
【七鸟化法】
分嵌燕格化法茯苓四逆汤。


【干支剖析】

  术数丁酉、癸酉。天干以丁壬为帝,戊癸为帝。地支二气是酉午必须服从天干,酉午之间的矛盾在哪里?

  酉藏支:辛

  午藏支:丁、己
  若以丁壬为帝藏支二气丁火同帝辛金囚、己土死。故此本方剂有培土生金之意。
  若以戊癸为帝藏支二气丁火乃帝化为德,己土相,木休、水囚,辛金死,旺火得水,方成相济。

 

  1、丁酉 岁四之气。自大暑日子正。至秋分日戌正。凡六十日有奇。主位少宫土。客气太阳水。中见木运。寒两降。民病暴仆。振栗谵妄。少气嗌乾。引饮。及为心痛痈肿疮疡疟寒之疾。骨痿血便。宜治太阳之客。以苦补之。以咸泻之。以苦坚之。以辛润之。岁谷宜丹。间谷宜稷。虽有寒邪。不能为害。
  2、癸酉 岁四之气。自大暑日子正。至秋分日戌正。凡六十日有奇。主位太宫土。客气太阳水。中见火运。寒湿之气。下奉少阴之今。寒雨降。民病暴引。振栗谵妄少气。嗌乾引饮。及为心痛。瘫肿疮疡疟寒之疾。骨痿血便。宜治太阳之客。以苦补之。以咸泻之。以苦坚之。以辛润之。岁谷用丹。间谷用稷。乃无寒邪之害。


【历代医家注解】
金·成无己《注解伤寒论》
发汗若下,病宜解也,若病仍不解,则发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁。与茯苓四逆汤,以复阴阳之气。
清·吴谦《医宗金鉴》
此又承上条言。先汗后下,于法不逆,病应解而仍不解,反烦躁者,以别其治也。盖汗、下俱过,表里两虚,阴盛格阳,故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤,壮阳胜阴,更加茯苓以抑阴邪,佐人参以扶正气,庶阳长阴消,正回邪退,病自解而烦躁安矣。大青龙证,不汗出之烦躁,乃未经汗下之烦躁,属实;此条病不解之烦躁,乃汗下后之烦躁,属虚。然脉之浮紧沉微,自当别之,恐其误人,故谆谆言之也。
汪琥曰:伤寒汗下,则烦躁止而病解矣。若阴盛之烦躁,强发其汗,则表疏亡阳;复下之,则里虚亡阴。卫阳失护,荣阴内空,邪仍不解,更生烦躁,此亦虚烦虚躁,乃假热之象也。只宜温补,不当散邪,故以茯苓四逆汤主之。
清·柯琴《伤寒来苏集》
未经汗下而烦躁,为阳盛;汗下后而烦躁,是阳虚。汗多既亡阳,下多又亡阴,故热仍不解。姜、附以回阳,参、苓以滋阴,则烦躁止而外热自除,此又阴阳双补法
清·黄元御《伤寒悬解》
汗下亡阳,土败水侮,阳气拔根,扰乱无归,故生烦躁。茯苓四逆汤,茯苓、参、甘泻水而补土,干姜、附子温脾而暖肾也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
发汗,若下后,病仍不解,津液之不足,要为理所必至。使津液不足而胃中燥热,是必渴欲饮冷而为白虎汤证。惟胃液燥于中,水气寒于下,绝无蒸气以相济,则胃中燥气,上薄心藏,而厌闻人声,畏见生客,时怒小儿啼哭,或忽喜观看书籍,不数行,辄弃去,是之谓阳气在上,下焦水液不能不与之相接,谓之火水未济。水不得阳热蒸化则不温,不温则阳热独抗于上,此时欲卧不得,坐不得,欲行不得,反复颠倒。顷刻间屡迁其所,而手足不得暂停,是之谓燥。此时用茯苓人参增胃液以濡上燥,合四逆汤以温下寒,而发其蒸气,使蒸气与胃液相接,则水火既济而烦燥愈矣。愚按烦燥不定,系少阴阴虚,阳气外浮,故烦燥。此与上文“昼曰烦燥,夜而安静者”,并责之虚。但前证阴虚不甚,故不用人参,而但用干姜附子汤。此证阴虚太甚,故用人参,为小异耳。


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