《伤寒论》第69条茯苓四逆汤主之_中医|伤寒论|五运六气|黄帝外灸

【原文69】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两人参一两甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）
右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
【译释】解读本条经文最热眼的两个字“烦躁”。太阳病分虚实，“烦躁”是太阳病证中的临床表现同样有虚实分。虚者，为“中风”，实者，为“伤寒”；实者，脉浮紧，虚者，脉沉微；实者，不发汗前也烦躁，虚者，发汗后烦躁；实者，术数见太过，虚者，术数见不及。
“发汗”常见于太阳表实证的合解办法，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”常用的方剂是麻黄汤，大青龙汤等等，《内经》五运六气的术数常见于太过。
阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实，清肃里热。由于病变有轻重缓急的不同，常用术语“下之”，对应阳明腑证的方剂有三：①调胃承气汤为泻下缓剂，是治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候；②小承气汤是治疗腑实以痞满实为主；③大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。
“发汗，若下之”使用汗法，下法后有的人依然是“病仍不解，烦躁者”，表证，里证均还在，并未得到缓解，还添加新病出现烦躁的情况。这是医者在辩证判断失误，虚实不清，把“中风”，作为“伤寒”来治的原故。成无己曰：“若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁。与茯苓四逆汤，以复阴阳之气。”
【周易术数】其卦象有二：山泽损卦和地泽临卦，其术数亦有二：丁酉和癸酉。
丁酉岁，阳明燥金司天。少阴君火在泉。其夫术数为壬午。病位在太阳。
癸酉岁，阳明燥金司天。少阴君火在泉。其夫术数为戊午。病位亦在太阳。

山泽损卦，动四爻，变卦为火泽睽卦。

当与上述症状不相符时，反复查看损卦阴阳颠倒是错卦的原因，还是综卦的原因。

损卦的错卦为泽山咸卦，咸卦在术数上分阴阳，阴者有五：乙丑，丁丑，己丑，辛丑，癸丑，其病位在厥阴，动初爻，变卦为山水蒙卦。其夫术数有五：甲辰，丙辰，戊辰，庚辰，壬辰，病位在太阴。
厥阴证常用方剂有五：四逆汤，茯苓甘草汤，芩连姜参汤，白虎汤，当归四逆加生姜吴茱萸汤。
太阴证常用方剂仅一首：桂枝汤。
损卦的综卦为风雷益卦。益卦在术数上有五：乙卯，丁卯，己卯，辛卯，癸卯；其病位有二：太阴，少阴，
其夫术数有五：甲子，丙子，戊子，庚子，壬子，其病位有二：阳明，少阳。
太阴者其方剂仅一首：桂枝汤；
少阴者，常用方剂有五：黄连阿胶汤，附子汤，桃花汤，猪肤汤，麻附细辛汤。
阳明者，常用方剂有三：大承气汤，调胃承气汤，小承气汤；
少阳者，常用方剂仅一首：小柴胡汤。
地泽临卦，动四爻，变卦为雷泽归妹卦。

当与上述症状不相符时，反复查看临卦阴阳颠倒是错卦的原因，还是综卦的原因。

临卦错卦为天山遁卦，遁卦在术数上分阴阳，阴者有五：乙丑，丁丑，己丑，辛丑，癸丑，其病位有二，少阴，太阴；其夫术数为：甲辰，丙辰，庚辰，戊辰，壬辰，夫术数其病位有二，少阳，阳明。

阳者亦有五：甲寅，丙寅，戊寅，庚寅，壬寅，其病位有二，少阳，阳明。其妻术数为：己亥，辛亥，癸亥，乙亥，丁亥。其妻其病位有二：太阴，少阴。

少阴者，常用方剂有五：附子汤，桃花汤，猪肤汤，麻附细辛汤，黄连阿胶汤；
太阴者，常用方剂仅一首：桂枝汤。
少阳者，常用方剂仅一首：小柴胡汤，
阳明者，常用方剂有三首：四逆汤，通脉四逆汤加猪胆汤，五苓散，其中戊寅，庚寅无方。
丑夫术数为辰，病位有二：少阳，阳明。
少阳方剂仅一首，小柴胡汤；
阳明常用方剂有五：柴胡汤，小柴胡汤，土瓜猪胆蜜汤，人参白虎汤，四逆汤
寅妻术数为亥，病位有二：太阴，少阴。
太阴常用方剂仅一首：桂枝加大黄汤。
少阴常用方剂有二：四逆汤，大承气汤，其中丁亥，己亥，辛亥术数无方。
临卦综卦为风地观卦。在术数上分阴阳，阴者有五：乙未，丁未，己未，辛未，癸未，其病位有二：太阴，少阴。其夫术数为：甲戌，丙戌，戊戌，庚戌，壬戌。其夫病位有二：少阳，阳明。

阳者有五：甲申，丙申，戊申，庚申，壬申。其病位有二：少阳，阳明。其妻术数为：乙巳，辛巳，己巳，丁已，癸巳。其妻病位有二：太阴，少阴。

太阴者，常用方剂仅一首：四逆汤。
少阴者，常用方剂有有五：真武汤，四逆汤，大承气汤，苦酒汤，白通汤。
少阳者，常用方剂仅一首：小柴胡汤。
阳明者，常用方剂有三：牡蛎泽泻汤，竹叶石膏汤，枳实栀子豉汤或枳实栀子豉加大黄汤，其中戊申，庚申术数无方。
未夫术数为戌，病位少阳、阳明。
少阳者，其常用方剂仅一首：小柴胡汤。
阳明者，其常用方剂有五：柴胡汤，小柴胡汤，土瓜猪胆蜜汤，人参白虎汤，四逆汤。
申妻术数为巳，病位太阴，少阴。
太阴者，其常用方剂仅一首，四逆汤。
少阴者，白通汤，真武汤，四逆汤，大承气汤，苦酒汤。
【七鸟化法】分嵌燕颔格化法茯苓四逆汤。

【干支剖析】

术数丁酉、癸酉。天干以丁壬为帝，戊癸为帝。地支二气是酉午必须服从天干，酉午之间的矛盾在哪里？

酉藏支：辛

午藏支：丁、己
若以丁壬为帝藏支二气丁火同帝相，辛金囚、己土死。故此本方剂有培土生金之意。
若以戊癸为帝藏支二气丁火乃帝化为德，己土相，木休、水囚，辛金死，旺火得水，方成相济。

【附】

1、丁酉岁四之气。自大暑日子正。至秋分日戌正。凡六十日有奇。主位少宫土。客气太阳水。中见木运。寒两降。民病暴仆。振栗谵妄。少气嗌乾。引饮。及为心痛痈肿疮疡疟寒之疾。骨痿血便。宜治太阳之客。以苦补之。以咸泻之。以苦坚之。以辛润之。岁谷宜丹。间谷宜稷。虽有寒邪。不能为害。
2、癸酉岁四之气。自大暑日子正。至秋分日戌正。凡六十日有奇。主位太宫土。客气太阳水。中见火运。寒湿之气。下奉少阴之今。寒雨降。民病暴引。振栗谵妄少气。嗌乾引饮。及为心痛。瘫肿疮疡疟寒之疾。骨痿血便。宜治太阳之客。以苦补之。以咸泻之。以苦坚之。以辛润之。岁谷用丹。间谷用稷。乃无寒邪之害。

【历代医家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁。与茯苓四逆汤，以复阴阳之气。

清·吴谦《医宗金鉴》

此又承上条言。先汗后下，于法不逆，病应解而仍不解，反烦躁者，以别其治也。盖汗、下俱过，表里两虚，阴盛格阳，故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤，壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴邪，佐人参以扶正气，庶阳长阴消，正回邪退，病自解而烦躁安矣。大青龙证，不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实；此条病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之，恐其误人，故谆谆言之也。

汪琥曰：伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若阴盛之烦躁，强发其汗，则表疏亡阳；复下之，则里虚亡阴。卫阳失护，荣阴内空，邪仍不解，更生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也。只宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之。

清·柯琴《伤寒来苏集》

未经汗下而烦躁，为阳盛；汗下后而烦躁，是阳虚。汗多既亡阳，下多又亡阴，故热仍不解。姜、附以回阳，参、苓以滋阴，则烦躁止而外热自除，此又阴阳双补法

清·黄元御《伤寒悬解》

汗下亡阳，土败水侮，阳气拔根，扰乱无归，故生烦躁。茯苓四逆汤，茯苓、参、甘泻水而补土，干姜、附子温脾而暖肾也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

发汗，若下后，病仍不解，津液之不足，要为理所必至。使津液不足而胃中燥热，是必渴欲饮冷而为白虎汤证。惟胃液燥于中，水气寒于下，绝无蒸气以相济，则胃中燥气，上薄心藏，而厌闻人声，畏见生客，时怒小儿啼哭，或忽喜观看书籍，不数行，辄弃去，是之谓阳气在上，下焦水液不能不与之相接，谓之火水未济。水不得阳热蒸化则不温，不温则阳热独抗于上，此时欲卧不得，坐不得，欲行不得，反复颠倒。顷刻间屡迁其所，而手足不得暂停，是之谓燥。此时用茯苓人参增胃液以濡上燥，合四逆汤以温下寒，而发其蒸气，使蒸气与胃液相接，则水火既济而烦燥愈矣。愚按烦燥不定，系少阴阴虚，阳气外浮，故烦燥。此与上文“昼曰烦燥，夜而安静者”，并责之虚。但前证阴虚不甚，故不用人参，而但用干姜附子汤。此证阴虚太甚，故用人参，为小异耳。

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