伤寒论

《伤寒论》第67条茯苓桂枝白术甘草汤

作者:江满春 来源:湖北武汉好中医 2021-11-11 09:49 我要评论

【原文67】伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两(去

【原文67】伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
    茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术二两 甘草二两(炙)
    右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
【译释】其实我们在学习前面的经文时,给我们带来很多明显的思路就是病是以表证为主就先治标,病是以里证为主的就先治里,对待疾病首先要辨别疾病的表里关系。不管是表还是里如果没有切中病机,治疗不当均可加重病情。比如说:如果是以里证为主的虽有表证,先解表,可能会引起疾病加重。
就拿伤寒病来说吧,吐或是下后,就会出现心下部位:气逆胀满,感觉气上冲胸部,动则头晕目眩,脉沉紧,这是里虚气逆,表阳不足的情况,如果再发汗就会扰动经气,使身体“
振振摇”,这就是错误的解表导致病情加重。假如出现这样的情况怎么办?可以使用茯苓桂枝白术甘草汤方来和解。辨别要点在脉象上的区别:脉脉沉紧与脉浮紧,浮紧为表证,沉紧为里证,《内经》常常会把这样的情况称为:太过或者是不及来区别。
【周易术数】术数定位见己巳术数,己巳 岁厥阴风木司天。少阳相火在泉。对应的卦象为地升风卦,动二爻,变卦为地山谦卦,升卦由风下地上组成,天干为己土运不及,巽是风,人夹在中间,故此“身为振振摇”。
 


  使用茯苓桂枝白术甘草汤,目的就是与天干己土保持一致,正如成无己说:阳不足者,补之以甘,茯苓,白术,生津液而益阳也,里气逆者,散之以辛,桂枝甘草,行阳散气。
【病理研究】当预测时卦象相符,而临床病证、脉象舌像不相符时,我们要考虑得到错卦,综卦的阴阳颠倒而引发的疾病。
地升风卦的错卦是天雷无妄卦。其术数有五:乙卯、丁卯、己卯、辛卯、癸卯。病位在少阴、太阴。少阴者,常用的方剂有五:附子汤、桃花汤、猪肤汤、麻黄附子细辛汤、黄连阿胶汤;太阴者,方剂仅一首:桂枝汤。
地升风的综卦是泽地萃卦。其术数分阴阳。阴者,术数有五:乙未、丁未、己未、辛未、癸未,病位在厥阴,常用的方剂有三:白头翁汤、栀子豉汤、吴茱萸汤,其中癸未无方;阳者,术数有五:甲申、丙申、戊申、庚申、壬申,常用的方剂仅有一首:四逆汤。
【附】
1、己巳 岁二之气。自春分日卯正。至小满日丑正。凡六十日有奇。主位太徵火。客气太阳水。中见土运。湿寒合德。以行舒荣之化。寒不去华。雪水冰。杀气施化。霜乃降。名草上焦。寒雨数至。阳复化。民病热於中。其法宜治太阳之客。以苦补之。以咸泻之。以苦坚之。以辛润之。岁谷宜苍。间谷宜稷。则寒邪无害。


【历代医家注解】

金·成无己《注解伤寒论》
吐下后,里虚气。上逆者,心下逆满,气上冲胸;表虚阳不足,起则头眩;脉浮紧,为邪在表,当发汗;脉沉紧,为邪在里,则不可发汗。发汗则外动经络,损伤阳气,阳气外虚,则不能主持诸脉,身为振振摇也,与此汤以和经益阳。
 
清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒若过发汗,则有心下悸,叉手冒心,脐下悸,欲作奔豚等证。今误吐下,则胸虚邪陷,故心下逆满,气上冲胸也。若脉浮紧,表仍不解,无汗当用麻黄汤,有汗当用桂枝汤,一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧,是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实,不顾头眩之虚,而误发其汗,则是无故而动经表,更致卫外之阳亦虚,一身失其所倚,故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者,涤饮与扶阳并施,调卫与和荣共治也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
伤寒初起,正宜发表,吐下非法也。然吐下后不转属太阴,而心下逆满,气上冲胸,阳气内扰也;起则头眩,表阳虚也。若脉浮者,可与桂枝汤如前法。今脉沉紧,是为在里,反发汗以攻表,经络更虚,故一身振摇也。夫诸紧为寒,而指下须当深辨。浮沉俱紧者,伤寒初起之本脉也;浮紧而沉不紧者,中风脉也。若下后,结胸热实而脉沉紧,便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者,更非里寒之脉矣。盖紧者弦之别名,弦如弓弦,言紧之体,紧如转索,谓弦之用,故弦紧二字可以并称,亦可互见。浮而紧者名弦,是风邪外伤。此沉紧之弦,是木邪内发。观厥阴为病气上撞心,正可为此症发明也。吐下后胃中空虚,木邪为患,故君茯苓以清胸中之肺气,而治节出;用桂枝散心下之逆满,而君主安。白术培既伤之胃土,而元气复;佐甘草以调和气血,而营卫以行,头自不眩,身自不摇矣。若遇粗工,鲜不认为真武病。
清·黄元御《伤寒悬解》
吐伤胃阳,则病上逆,浊气冲塞,故心下逆满。阳气浮升而无根,故起则头眩。下泻脾阳,则病下陷,风木抑郁,故脉沉紧。木愈郁而愈升,升发太过,而不得平,故气上冲胸。又复发汗,以亡经中之阳,温气脱泻,木枯风动,于是身体振摇,势如悬旌。此缘于水旺土湿而风木郁动也,苓桂术甘汤,苓、术泻水,桂枝疏木,而甘草补中也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,真武汤主之。(此条订正)
苓桂术甘为痰饮主方,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,为水气凌心,此与痰饮篇“胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”者,其病正同。惟“发汗动经,身瞷动,振振欲擗地”者,即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄,水气乘虚而上,则为头眩。阳气散亡,气血两虚,故气微力弱,不能自持,而振振动摇,若欲倾仆者然。然则本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”,当在“头眩”之下,“发汗动经身为振振摇者”下,当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡,正须附子以收之也,况脉之沉紧,正为肾气虚寒乎。此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓“振振摇为中胃虚微,振振欲擗地为心肾两虚”,不知何所依据而强分二也。



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