【原文18】若喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

我们来解读《伤寒论》第十八条，静态骨架，动态解说，易经数理，还是这个模式进行讲解。
首先讲静态骨架，本条论述素有喘病（喘家）患者，因外感风寒引发喘症发作时的治疗方法。从教科书角度，我从病机、症状、鉴别诊断和用方四个方面进行讲解。
病机
病机：本条针对“喘家”，即平素患有喘病（如哮喘、慢性支气管炎等）的患者，其肺气素虚，宣降失常。当外感风寒邪气，侵袭太阳经表，导致营卫不和，同时外邪引动宿疾，使肺气壅滞，宣发肃降功能进一步失调，从而引发喘症发作。
通过病机分析：外感风寒表虚证（太阳中风）与宿喘并存，表里同病。风寒束表，卫强营弱，肺气失宣；宿喘则肺气上逆。治疗需解表散寒、调和营卫，同时降气平喘。
症状
主要症状从三方面讲：
表证：发热、恶风、汗出、头痛、脉浮缓等太阳中风证表现。
喘症：咳嗽、气喘、胸闷、呼吸急促，甚则喉中痰鸣，但以喘促为主，可能伴有痰涎壅盛。症状特点：喘症在外感后加重或诱发，表虚与喘逆并见。脉象多浮缓或兼滑，舌苔薄白。
鉴别诊断：
与单纯太阳中风证鉴别：单纯桂枝汤证无喘症，仅见表虚证；本条则兼有喘逆，属表里同病。
与伤寒表实证鉴别：麻黄汤证亦可见喘，但为无汗、脉浮紧的表实证，且无宿喘史；本条有汗出、表虚，且针对喘家。
与里热喘证鉴别：如麻杏石甘汤证之喘，伴发热、口渴、脉数等里热表现；本条无里热，属表寒引动宿喘。
与痰饮喘证鉴别：如小青龙汤证之喘，因寒饮内停，多见咳喘痰稀、背寒等；本条以表虚为主，宿喘为标，病机较轻。
用方
方剂：桂枝汤加厚朴、杏子（即桂枝加厚朴杏子汤）。
组成：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣（桂枝汤原方），加厚朴、杏仁。
方义：
桂枝汤：解肌发表，调和营卫，以治表虚。
厚朴：苦辛温，行气消痰，降逆平喘。
杏仁：苦微温，宣肺止咳，降气平喘。
用法：水煎温服，覆取微汗，忌生冷、黏滑之物。本方重在解表兼顺肺气，适用于表虚兼喘之证，故曰“佳”。
第十八条与第四十三条桂枝加厚朴杏子汤的异同
第四十三条原文：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”
相同点均为太阳病：
方剂相同：两者均使用桂枝加厚朴杏子汤，组成和功效一致，均能解表平喘。
病位相同：均涉及太阳表证与肺气上逆，属表里同病。
不同点
病因病机：
第十八条：针对“喘家”，即素有喘病的患者，因外感引发宿疾，病机为宿喘兼新感，肺气素虚，外邪引动。
第四十三条：针对太阳病误下后，表证未解，下法损伤里气，导致肺气上逆而“微喘”，病机为误治致表邪内陷，肺气不利，无宿喘史。
症状特点：
第十八条：喘症较重，且为宿疾发作，可能反复发作，表证与喘逆并见。
第四十三条：喘症较轻（“微喘”），为误下后新发，表证为主，喘为兼证。
治疗侧重：
第十八条：侧重治疗宿喘兼表，解表的同时调和肺气，防止喘症加重。
第四十三条：侧重解表为主，兼以平喘，因喘由误下引起，表解则喘自缓。
临床意义：
第十八条：体现“先表后里”原则，但表里兼顾，适用于慢性喘病患者的外感治疗。
第四十三条：体现误治后的补救治法，强调表未解不可下，下后表仍在者仍须解表。
第十八条是喘家外感的常规治疗，第四十三条是太阳病误下后的变证治疗。两者虽用方相同，但病机源头有异，前者宿疾为本，后者误治为标，临床需辨证施治。

第二，我们来讲《伤寒论》第十八条动态解说
首先谈时间定位：太阳寒水，终之气闭藏之令
六经定位：本条列于“太阳病篇”。太阳为开，主一身之表，统摄营卫，是人体抵御外邪的第一道防线。
运气定位：在五运六气体系中，太阳对应“太阳寒水”之气。其主令的时段为“终之气”，即从小雪到大寒（公历11月下旬至1月下旬）。
时空意象：此时，天地间阳气深藏，阴气最盛，寒气当令，万物闭藏。这是一年中最为寒冷、肃杀的阶段。人体的阳气也应之潜藏于内，肌表相对不足，极易感受寒邪。
人物定位：少阴君火之体的“喘家”
体质设定：您将条文中的“喘家”设定为“少阴君火”生辰之人，即年支为午年（如甲午、丙午等）出生的六气人。
体质分析：少阴君火之人，体质偏于“火+燥”。
火性炎上：心火、相火偏旺，本性如此。
火旺刑金：在五行生克中，火能克金。肺属金，司呼吸。长期的火旺状态，会灼伤肺津，耗损肺气，导致肺的宣发肃降功能受损。这便是其成为“喘家”的根本内因素体肺金不足，伏有痰火。
动态病源：天地气交下的“寒包火”之局
时空背景：丙辰年的终之气。
司天在泉：太阳寒水司天，太阴湿土在泉。
主客之气：主气为当令的太阳寒水，客气为太阴湿土。
气交状态：于是，在这一年的最后60天，形成了 “寒湿叠加” 的特殊气候：主气的“寒”与司天的“寒”同气，加强了寒冷；在泉的“湿”与客气的“湿”共振，加重了湿邪。天地间一派“阴凝太虚，埃昏郊野”的寒湿景象。
发病过程：
外邪触发：少阴君火（午年出生）的“喘家”，身处此寒湿环境，外感风寒。
病机形成：
外寒束表：强大的寒湿邪气束缚其肌表（太阳经），使本欲内藏的阳气郁遏于表，营卫不和，此为表证。
内热被郁：其素体之火（少阴君火）被外来的寒湿严密包裹，不得宣散，郁而化热，上灼肺金。
肺气上逆：肺本已虚弱（火旺刑金），今又被内外合邪所困，宣肃严重失常，从而导致 “喘”的急性发作。
此即典型的 “寒包火” 病机——外有太阳寒水之表闭，内有少阴君火之郁热。
灵魂之动：丙辰年终之气病机与经文病机契合
“岁行平水之化，天符为执法。邪或中之，民有卒急之病。故经曰：中执法者，其病速而危也。”
“天符为执法”：丙辰年，岁运为水运太过，司天为太阳寒水，运与气同为寒水，形成“天符”之年，力量专一而峻烈。邪气中人，病势凶猛。
“其病速而危”：这解释了为何一个普通的太阳中风证，在“喘家”身上会迅速引发剧烈的喘息。这不仅仅是外感，更是触动了体质根基的 “卒急之病”。
病机契合点：
经文病机：喘家（肺金素虚）加外感风寒（太阳病） 肺气上逆而喘。
运气病机：少阴君火体质（内火刑金）加丙辰年终之气寒湿执法（外寒束闭） 热郁于内，肺气壅逆而喘。
两者在“内外合邪，肺失宣降”的病机上高度统一。运气学说揭示了“喘家”为何在此特定时空下“作”喘的原因。
时间（终之气）提供了发病的舞台；
人物（少阴君火之人）设定了疾病的底色；
病源（寒湿司天在泉）扮演了触发的扳机；
最终，天地之气与人体之气相互作用，演绎出条文所描述的 “灵魂之动”一场因外寒引动内火，导致肺气暴逆的急性发作。
而仲景立“桂枝汤加厚朴杏子”之法，正是对此动态病机的精准干预：以桂枝汤解太阳之表闭，调和营卫；以厚朴、杏子降肺气之逆，平冲定喘，表里同治，缓急分明，故称之为“佳”。

最后我来讲《伤寒论》第十八条易经数理
字中之卦：条文本身的卦象启示
“若”字嵌【观】卦
卦象：䷓ 观卦，坤（地）下巽（风）上，风行地上之象。
本意：“由下向上看为仰视”。这是一种观察、审视、等待的状态。
经文中的启示：“若喘家作”——这个“若”字，用观卦提醒我们，面对一个素有喘病的患者（喘家），医者必须具备“仰视”般的审慎态度，详察其内外、天地、体质与病邪的交织关系，不可贸然下药。这为后文复杂的病机分析埋下了伏笔。
“作”字嵌【乾】卦
卦象：䷀ 乾卦，纯阳之卦，天行健，自强不息。
本意：创始、发动、健运不息。
数理与人物定位：“其数甲午”，在纳甲体系中，乾与甲（天干之首）相应。地支“午”在八卦中属离火之位，与“乾”的纯阳健动之性相合。指向前文设定的“午年出生的少阴君火之人”。其 “火燥之体质” ，正是体内一股过亢的、乾元阳动之气，此为喘家发作（“作”）的内在能量基础。
时运之卦：丙辰终之气的兑卦隐喻
以【兑】卦来对应丙辰年终之气为例。
卦象：䷹ 兑卦，兑为泽，其德为悦，但也象征口舌、宣泄、毁折。
上六爻辞：“引兑”。
本意：指引而未发的喜悦，或需要引导方能宣泄的状态。上位爻辞多凶，暗示事物发展到末期，气机不畅，有壅滞闭塞之险。
灵魂契合：卦象、气运与病机的三元归一
现在将兑卦上六、丙辰终之气与条文病机三者贯通，揭示其完美的契合：
兑卦上六与丙辰终之气互动
“引兑”之象：上六处于兑卦顶端，愉悦之气已难以自然宣发，犹如泽水满盈却无出口，形成一种 “郁滞” 的状态。
气运实景：丙辰年终之气，“客气太阴湿土”加临于“主气太阳寒水”之上。这正是一幅 “阴凝太虚，埃昏郊野” 的天地之象，寒湿之气壅塞于天地之间，如同一个巨大的、阴冷的“泽”，将万物生机（阳气）封闭、压抑在内。这与“引兑”所描述的 “郁滞不通” 之象完全一致。
兑卦上六/终之气，条文病机契合
“民乃惨悽，寒风以至”：在外，是寒湿引兑，阳气被郁。
“喘家作”：在内，是少阴君火（乾阳之气）之体，被外来的寒湿（太阴湿土）严密包裹、束缚。体内的君火欲发而不得发，欲升而不得升，形成 “寒包火” 的格局。
病机：肺主宣发肃降，犹如人体之“兑”卦，主司气机的宣畅。今外被寒湿所束，内被郁火所灼，肺之宣肃功能严重失常，气机壅逆于上，唯有 “喘” 而一途。这正是“引兑”之象在人体上的终极体现——气机欲宣而受引阻，郁极而暴发为喘。
“其病速而危”：兑卦上六位居极高，物极必反，故爻辞多凶。对应“天符为执法”的专一峻烈之气，疾病来势自然“速而危”。
观卦 警示我们审病之始，要见微知著。
乾卦 定义了发病主体的阳热体质。
兑卦上六 与丙辰终之气 的耦合，则精准描绘了导致疾病爆发的、那个特定时空下的 “天地-气交-郁滞”模型。
最终，这一切都收敛于“桂枝汤加厚朴杏子”的治法之中：用桂枝汤之辛甘化阳，解开“太阳寒水”之表闭，破其外郁；用厚朴、杏子之苦温降气，疏通“太阴湿土”之壅塞，平其内逆。以此方，治此证，应此象，故仲景赞曰“佳”。

【参考文献】
1.成无己《注解伤寒论》
2.尤在泾《伤寒贯珠集》
3.柯琴《伤寒来苏集》
4.《伤寒论选读》（中医药行业高等教育规划教材）
5.《中医大辞典》（李经纬等主编）
6.《伤寒论》 （汉·张仲景）
7.《黄帝内经》运气七大篇
8.《中医运气学解秘》、《五运六气临床应用》田合禄
9.《中医运气学》 （现代教材）
10.《京氏易传》（西汉·京房）
11.《周易集注》（明·来知德）
 

【名家注解】

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