【原文148条】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉细，病在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴；可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。
【前言】本条经文首先锁定患病人群少阳相火寅类，申类的六气人群，患得太阳少阳并病阳微结证。概定疾病起于终之气冬至节气第七天的乙丑日，疾病暴发于五之气霜降节气后第五天的甲子日。重点是鉴别：阳结与阴结，亡阳与阳结，及其处理办法。
本条经文细玩特点：“口不欲食”，病不在阳明，“头汗出”病不在少阴。此为打开本条经文的钥匙。
第一、“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结。”本句经文“伤寒”二字，首先概定疾病起于终之气，主客之气为太阳，邪气是从此时侵袭人体，暴发于五之气，主气是阳明而客气是少阳，故此病人才会有太阳之表症，又有阳明里实之象，还有少阳之半表半里的特殊情况。对于复杂的病情，医者在临床需要仔细分析鉴别。
症状描述 ：
1、头汗出 ：阳结，则仅头部出汗，而身体其他部位无汗。
2、微恶寒 ：稍微感到寒冷。
3、手足冷 ：手脚温度低。
4、心下满 ：上腹部感觉胀满。
5、口不欲食 ，大便硬：阴结提示食欲不振，大便干燥。如在阳明病人则是能食，大便干燥。
6、脉沉细 ：脉搏深沉且细弱。
病机分析 ：
1、阳微结 ：指邪在少阳，阳微，不欲食，阳气微弱，气机郁结不畅，此谓阳微结。
2、必有表，复有里也 ：说明病邪既在体表（表证），又已入里（里证）。
3、汗出为阳微 ：头部出汗是阳气微弱的表现。
4、假令纯阴结，不得复有外证 ：如果是纯粹的阴证（寒邪内结），则不会有体表的症状。
5、半在里半在外也 ：病邪既在体表又入里，处于半表半里的状态。
6、脉虽沉紧，不得为少阴病 ：虽然脉搏深沉且紧张，但不能诊断为少阴病（少阴病通常表现为脉沉细但无汗）。
7、阴不得有汗 ：阴证通常不会有汗出的症状。
8、今头汗出，故知非少阴 ：由于有头部出汗的症状，所以不是少阴病。
治疗方法 ：
1、可与小柴胡汤 ：针对这种半表半里的症状，可以使用小柴胡汤来治疗。小柴胡汤具有和解少阳、调和气机的作用。
2、设不了了者，得屎而解 ：如果服用小柴胡汤后症状没有完全缓解，那么通过排便（可能是通过药物作用促进肠道蠕动，改善大便硬的症状）后，病情会得到进一步缓解。
【附】亡阳与阴结鉴别：
亡阳与阴结在诊断中具有明确的鉴别要点。亡阳主要表现为阳气外脱、生命垂危的虚寒证候，治疗需急固阳气、回阳救逆；而阴结则主要表现为便秘、腹部胀满等阴寒凝结的证候，治疗需温阳散寒、润肠通便。
1、亡阳与阴结的定义与病因
亡阳
定义 ：亡阳是指体内阳气急剧大量亡失，导致人体功能严重衰竭，生命垂危的证候。
病因 ：多因大汗、吐泻过度、失血过多、久病阳气虚衰等导致阳气外脱。
阴结
定义 ：阴结是因胃肠阴寒凝结，或精血亏耗大肠干燥所致的便秘。
病因 ：主要与下焦阳虚或阴虚有关。阳虚则阳气不行，不能传送而阴凝于下；阴虚则精血枯燥，津液不到而肠脏干燥。
2、亡阳与阴结的症状表现
亡阳主要症状 ：
冷汗淋漓，汗冷清稀。
恶寒，手足厥冷，面色苍白，甚则口唇青紫。
神志昏迷，气息微弱，呼吸缓慢。
舌淡，苔白润，脉微欲绝或浮数而空。
不渴或渴喜热饮。
阴结主要症状 ：
便秘，大便干燥难解。
腹部胀满不适，但无热证表现。
脉弦微或细涩。
可能伴有食欲不振、畏寒肢冷等症状。
3、亡阳与阴结的治疗方法
亡阳
治疗原则 ：急固阳气，回阳救逆。
常用方剂 ：如参附汤、四逆汤等，以人参、附子、干姜等药物为主，以温阳固脱。
阴结
治疗原则 ：温阳散寒，润肠通便。
常用方剂 ：如济川煎、半硫丸等，以肉苁蓉、当归、牛膝等药物为主，以温补肾阳、润肠通便。
亡阳与阳结鉴别：
亡阳与阳结，二者在症状、病因以及治疗方法上均存在显著的差异，以下是对两者的详细鉴别：
1、定义及症状
亡阳
定义 ：亡阳指的是机体的阳气在短时间内大量亡失，导致全身属于阳的功能突然严重衰竭的一种病理状态。
症状 ：主要表现为突发集中的虚寒，如面色苍白、四肢冰冷、精神萎靡、畏寒蜷缩、冷汗淋漓、脉微欲绝等。患者还可能出现畏寒、手足冷、呼吸微弱、面色苍白甚则口唇青紫、脉微欲绝或浮数而空等症状。此外，亡阳患者还可能出现咽喉痛、上吐下泻等症状。
阳结
定义 ：阳结是指邪热入胃，大便燥结的阳明腑实证，即“热结”。
症状 ：主要表现为大便燥结、排出困难，以及因邪热郁闭而出现的头部出汗（但头汗出）等症状。此外，阳结患者还可能出现不能食、大便发硬等症状。
2、病因
亡阳
多因大汗后真阳亡脱所致，如太阳病发汗太过或汗不如法，以致卫阳虚而不固，阴液耗伤；或因伤寒过汗，损及少阴，或阴寒内盛，少阴阳气欲脱等。
阳结
主要由邪热入胃所致，邪热灼伤津液，导致肠道干燥，大便难以排出。
3、治疗方法
亡阳
治宜扶阳固卫、温阳救逆为主。根据具体症状，可选用桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、四逆加入参汤等方剂，并加龙骨、牡蛎等药以回阳救逆。
阳结
治宜清热泻火、润肠通便为主。可选用具有清热泻火、润肠通便作用的中药方剂进行治疗，如承气汤等。
【名家注解】
金·成无己《注解伤寒论》
伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结，则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉皆至颈、胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已，外证罢，而不了了者，为里热未除，与汤取其微利，则愈，故云得屎而解。
清·吴谦《医宗金鉴》
脉细，当是「脉沉细」，观本条下文，脉沉亦在里也之「亦」字，自知。脉虽沉紧之「紧」字，当是「细」字。本条上文并无「紧」字，如何说脉虽沉紧，「虽」字何所谓耶？必是传写之误。
伤寒五、六日，虽表有头汗出，微恶寒之阳邪未罢，里有心下满，口不欲食，大便硬之阳结已形，但手足冷脉沉细，则阳邪所结殊微也，故曰：此为阳微结，必有表复有里也。然脉沉细，似乎里阴盛，而头汗出，则为表阳郁也。假令纯阴结，则不得复有头汗出之外证，始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结，此必为半在里、半在表之阳微结也，故脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，三阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤者，和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得屎而解也。
喻昌曰：阳微结者，阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微，故邪气结聚大差。果尔，则头汗出为亡阳之证，非半表半里之证矣；果尔，则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结，及阳邪若不微结，是纯阴邪内结，则不得复有外证等语，其义甚明。
程知曰：此言少阳病有似少阴者，当细辨其脉证也。
程应旄曰：凡脉细、脉沉，皆阴脉也。今与阳证同见，则为阳热郁结之诊，无关少阴也。可见阳气一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉亦似阴矣。
沈明宗曰：得屎而解，当用大柴胡之法也。
吴人驹曰：此证常见有误作阴寒而施温热以致大逆者，盖因其恶寒，手足冷，脉细而沉，不究其证之始末由来也。
周扬俊曰：此条恶寒肢冷不欲食，脉细或沉，有似乎阴，最难辨析，仲景特出「阳微结」三字，昭示千古。以头汗出为阳，阴不得有汗也。至五、六日头痛发热，证原属阳也，故纵见少阴之脉，不得为少阴之病。然独未见少阳一证，何遽得为少阳病耶？
此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多，不得纯以表药汗之；外证似阴，不得复以里药温之，故取小柴胡提出其邪于表里之半，而大便不了了者，则当下之得屎无疑也。仲景恐人未明，自为详辨，然后知手足冷微恶寒者，正因阳邪郁结，不外通于肢体，故独头汗出也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
大便硬谓之结。脉浮数能食曰阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉，谓五六日又少阴发病之期。若谓阴不得有汗，则少阴亡阳，脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别∶亡阳咽痛吐利，阴结不能食而大便反硬也。
亡阳与阳结亦有别∶三阴脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结则汗在头也。邪在阳明，阳盛，故能食，此谓纯阳结；邪在少阳，阳微，故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤，必究其病在半表。而微恶寒，亦可属少阴；但头汗，始可属之少阳。欲反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。上焦得通，则心下不满而欲食；津液得下，则大便自软而得便矣。此为少阴、少阳之疑似证。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，默默不欲饮食。大便硬，脉细者，尺下沉紧。此为阳明经之微结。以少阳阳明两经郁迫，结于胃口，故心下满胀。经热熏蒸，故头上汗出。必有少阳之表证，如汗出恶寒、肢冷心满之类，复有阳明之里证，如大便硬之类也。盖少阳与阳明合病，戊土不能胜甲木，必传阳明胃腑，故决有里证。其脉之沉，主在里也。汗出为阳经之微结，假令纯是阴分之结，阳以少阳经言，阴以阳明腑言。必不得复有外证，如汗出恶寒之类，应当悉入在里。既有外证，此为半在里半在表也。其脉虽沉紧，亦不得为少阴病，所以然者，少阴病不得有汗。今头汗出，故知非少阴而实少阳也。此大柴胡证，先与小柴胡汤，以解少阳之经邪。设服后犹不了了者，再以承气泻阳明之腑邪，得屎而解矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
太阳标阳盛，则表证多汗而传阳明，本寒胜，则水结心下，由三焦连属胁下而病延少阴之藏（胁下为肾藏所居）。此标阳外绝，所以有藏结无阳之证也。今伤寒五六日，已将一候，苟其阳盛，则必外有潮热而转阳明。今头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲饮食，大便硬，阴寒之象见于外，寒湿之气凝于里，大便虽硬，其不为阳明承气汤证，要无可疑。头汗出，则标热尚存。微恶寒，手足冷，心下满，则水气结于心下，似与寒实结胸相类。结胸证原有五六日不大便者，于大便硬一层，要可存而不论，且此证脉细沉紧，与少阴藏结证之小细沉紧略无差别。然以证情论，不惟藏结无汗，即结胸亦不当有汗，则此证所当注意者，独有头汗出耳。但头汗出而心不烦，故仲师谓之阳微结。阳微结者，标阳微而水气结也。标阳微于外，故但头汗出。本寒结于里，故微恶寒。手足冷而心下满，口不欲食，大便硬者，上湿而下燥也。但头汗出而不及遍体，故曰阳微。心下满，故知为水结，设但为寒结，外必无汗，今有头汗，故知非纯阴之藏结。且无阳之藏结，不特外无汗液，水气由三焦下陷，必且悉数入里而痛引少腹，此由寒水之藏入寒水之府，而病属足少阴者也。今但见为心下满，而复有头汗，故知其非少阴证，可用小柴胡汤达心下水气，还出太阳而为汗，而病自愈矣。若不了了，则下燥未化也，故曰：「得屎而解。」门人丁济华以为不若与大柴胡汤，较为直捷，不知此证紧要，只在去心下之满，原不急乎消大便之硬。上湿既散，津液自当下行，不待硝、黄攻下，自能得屎而解也。
转载请注明出处。
相关文章
精彩导读
热门文章
关注我们