【原文152】太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之;其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,呕即短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
十枣汤方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大枣十枚
右三味等分,分别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服,若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
芫花(熬) 甘遂 大戟 大枣十枚
右三味等分,分别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服,若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【前言】本条经文首先锁定少阳相火申类六气人群,患得太阳少阳并病悬饮证。因疾病有类似太阳病中风证的一种复杂病情及其治疗原则。
解表与攻里需有序 :在治疗过程中,应先解表后攻里。若表证未解而急于攻里,可能会使表邪内陷,加重病情。因此,在太阳中风伴有下利、呕逆等症状时,应首先解除表证,待表证解除后再对里证进行治疗。
提醒医者患者体内存在严重的寒水之气,且这些症状与太阳中风证有所相似,但仔细辩证还是可以发现它们之间的不同点。在治疗时,需要针对患者体内的寒水之气进行攻治,但必须在没有表证时才可以进行。
本条经文细玩特点:“利”、“攻”二字是打开本条经文的钥匙,利者,嵌贲卦,其数癸丑,是概定疾病起于终之气大雪节气后的癸丑日。攻者,嵌同人卦,其数壬寅,锁定易患疾病之人是少阳相火壬寅类六气人群。
第一、“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。”首先锁定少阳寅类六气人群,病人患得太阳少阳并病饮证。病人感受风邪后引起的一系列症状,如发热、恶寒、汗出、脉浮缓等。这是由于外感风邪导致营卫不和,气血凝滞所致。但患者出现下利、呕逆(此二证皆是里证),表病解除了,方可以攻里。具体来说,当太阳中风证患者同时出现腹泻和呕逆的症状时,需要先判断其表证是否已解。若表证已解(即患者不再恶寒,汗出正常),则可针对里证进行治疗;若表证未解,则必须先治疗表证,待表证解除后再治疗里证。
1、“太阳中风” ,太阳病中风证是外感风邪导致的以汗出、恶风、脉缓等为主要表现的表虚证。通常是由外感风邪侵袭人体,正气抗邪于体表所致。此时卫阳被遏,不能宣发津液,故见汗出;风性轻扬开泄,故见汗出而恶风;风为百病之长,善行而数变,故见发热、汗出、恶风等症状反复出现。
2、“下利”, 下利是指腹泻,是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至清稀如水为主要临床表现的一类疾病。
①利,嵌贲卦,其数癸丑,是指疾病起于终之气大雪节气后的癸丑日,主位太羽水。客气太阳水。中见火运。水当其位。而能胜火。寒大举。湿大化。霜乃积。阴乃凝。水坚冰。阳光不治。感于寒。则病人关节禁固。腰脽痛。寒热持於气交而为疾也。宜调太阳之客。
疾病暴发于五之气寒露节气后的壬子日,主位少商金。客气少阳火。中见木运。木生火。畏火临。暑反至。阳乃化。万物乃生乃长荣。民乃康。其病温。宜治少阳之客。
3、“呕逆 ”,呕逆就是呃逆,呃逆不是一种疾病,而是一种常见临床症状,呃逆会出现声门不适感,伴发呃呃的声音,同时肋间肌或膈肌发生痉挛性收缩。呕逆的主要原因是膈肌刺激,如情绪突变、暴饮暴食或吸入较多冷空气。
4、“表解者,乃可攻之”,本句经文的意思是,只有当太阳中风的表证(即外感病邪在肌表的证候)解除后,才可以对里证(即病邪进入体内脏腑后所表现的证候)进行治疗。
“表解”一词常用于描述外感病的恢复过程。这里所指的“表”主要是指人体体表的防御机能,即是卫气。当外感病的初期阶段,如风寒或风热等邪气侵袭人体,人体的卫气会发挥防御作用,试图清除这些外邪,这个过程称为“表证”。当这种防御机制成功驱除邪气,使得病人的症状缓解或消失时,就称为“表解”。
①攻,嵌同人卦,其数壬寅,是指少阳相火寅数的六气人群。
第二、“其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者。”本句经文这组症状的出现,通常与水饮内停有关。水饮邪气阻滞气机,导致营卫不和,从而出现阵发性汗出、头痛等症状。同时,水饮邪气阻滞中焦,导致胃脘部痞硬满不适。
1、“漐漐汗出,发作有时 ”,漐漐汗出指的是出小汗,且这种出汗现象时有时无。这并非中风证肌肤之汗,而是由胸中饮邪所致。饮邪外渗会表现为汗出。在《伤寒论》阳明篇220条中,也有类似的描述,如“手足漐漐汗出”,是因为阳明主四肢,阳明里热逼迫津液外越而见到手脚出微汗。
2、“头痛 ”,此处的头痛并非由外感风寒引起,而是由于饮邪上攻所造成的。“头痛”还可能是气血不足、肝阳上亢、痰浊上扰、瘀血阻络等原因导致,需根据具体因素进行针对性治疗。
3、“心下痞硬满” ,痞本来按起来应该是软的,这里的痞硬是病人的自我感觉。它是由于水饮邪气阻滞中焦气机,导致的感觉痞硬满。心下痞满可能由饮食不当、情志不畅、脾胃虚弱、痰湿内阻、气滞血瘀等原因导致,需要针对具体病因进行治疗。
4、“引胁下痛 ”,这也是水饮邪气阻滞气机所致。气滞血结,血不和则痛,因此造成了胁下痛。胁痛的中医病因病机可能包括肝郁气滞、痰湿阻滞、瘀血内阻、阴虚火旺、肝胆湿热等。
5、“干呕短气 ”,干呕证实了前面的呕逆并非呕吐。短气是饮邪阻遏肺气所致,与正气虚导致的少气概念不同。干呕主要是胃失和降,气逆上冲所致,临床当分清寒热虚实,辨证论治,但总以和胃降逆为要。
6、“汗出不恶寒 ”,虽然病人有出汗现象,但并无怕冷的感觉。所有这些现象说明体表的邪气已经消失,余下的是体内胸胁严重的寒水之气,并由此产生不和。
第三、“此表解里未和也,十枣汤主之。”若表证已解而里证未和,可选用十枣汤进行治疗。十枣汤为峻下逐水之剂,主要由芫花、甘遂、大戟三味苦寒泻水有毒之药组成,用大枣保护胃气。该方剂主要用于治疗悬饮(水饮停胸)所致的病症,如心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气等。但需注意,该方剂药力峻猛,必须在医生指导下使用,并严格控制剂量和服用方法。
第四、十枣汤临床常见的搭配方法:
1、加车前草、葶苈子、鸭跖草 :用于各种原因所致的胸腔积液。这些药材有助于利水消肿,增强十枣汤的逐水效果。
2、加汉防己、茯苓、猪苓 :用于各种原因所致的腹腔积液。这些药材具有利水渗湿的功效,可辅助十枣汤治疗腹腔积液。
3、加车前子、白芥子、葶苈子 :用于心包积液。这些药材能够利水消肿,有助于心包积液的消退。
4、加羊乳(桔梗科植物)、瓜蒌皮、竹茹 :用于小儿肺炎。这些药材有助于清肺化痰,可辅助治疗小儿肺炎。
5、加满山红、鼠李根皮、矮地茶 :用于支气管哮喘。这些药材具有止咳平喘的功效,可增强十枣汤对支气管哮喘的治疗效果。
6、加白茅根、三白草、垂盆草 :用于肾性浮肿。这些药材能够利水消肿,有助于肾性浮肿的消退。
7、加野菊花、鱼鳌金星、板蓝根 :用于流行性出血热。这些药材具有清热解毒的功效,可辅助治疗流行性出血热。
8、加羌活、独活、乌梢蛇 :用于类风湿性关节炎。这些药材能够祛风除湿,有助于类风湿性关节炎的治疗。
9、加其他健脾补益剂 :若患者体虚邪实,又非攻不可者,可用十枣汤与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。健脾补益剂如白术、茯苓、党参等,可增强患者体质,减少十枣汤的副作用。
【名家注解】
解表与攻里需有序 :在治疗过程中,应先解表后攻里。若表证未解而急于攻里,可能会使表邪内陷,加重病情。因此,在太阳中风伴有下利、呕逆等症状时,应首先解除表证,待表证解除后再对里证进行治疗。
提醒医者患者体内存在严重的寒水之气,且这些症状与太阳中风证有所相似,但仔细辩证还是可以发现它们之间的不同点。在治疗时,需要针对患者体内的寒水之气进行攻治,但必须在没有表证时才可以进行。
本条经文细玩特点:“利”、“攻”二字是打开本条经文的钥匙,利者,嵌贲卦,其数癸丑,是概定疾病起于终之气大雪节气后的癸丑日。攻者,嵌同人卦,其数壬寅,锁定易患疾病之人是少阳相火壬寅类六气人群。
第一、“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。”首先锁定少阳寅类六气人群,病人患得太阳少阳并病饮证。病人感受风邪后引起的一系列症状,如发热、恶寒、汗出、脉浮缓等。这是由于外感风邪导致营卫不和,气血凝滞所致。但患者出现下利、呕逆(此二证皆是里证),表病解除了,方可以攻里。具体来说,当太阳中风证患者同时出现腹泻和呕逆的症状时,需要先判断其表证是否已解。若表证已解(即患者不再恶寒,汗出正常),则可针对里证进行治疗;若表证未解,则必须先治疗表证,待表证解除后再治疗里证。
1、“太阳中风” ,太阳病中风证是外感风邪导致的以汗出、恶风、脉缓等为主要表现的表虚证。通常是由外感风邪侵袭人体,正气抗邪于体表所致。此时卫阳被遏,不能宣发津液,故见汗出;风性轻扬开泄,故见汗出而恶风;风为百病之长,善行而数变,故见发热、汗出、恶风等症状反复出现。
2、“下利”, 下利是指腹泻,是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至清稀如水为主要临床表现的一类疾病。
①利,嵌贲卦,其数癸丑,是指疾病起于终之气大雪节气后的癸丑日,主位太羽水。客气太阳水。中见火运。水当其位。而能胜火。寒大举。湿大化。霜乃积。阴乃凝。水坚冰。阳光不治。感于寒。则病人关节禁固。腰脽痛。寒热持於气交而为疾也。宜调太阳之客。
疾病暴发于五之气寒露节气后的壬子日,主位少商金。客气少阳火。中见木运。木生火。畏火临。暑反至。阳乃化。万物乃生乃长荣。民乃康。其病温。宜治少阳之客。
3、“呕逆 ”,呕逆就是呃逆,呃逆不是一种疾病,而是一种常见临床症状,呃逆会出现声门不适感,伴发呃呃的声音,同时肋间肌或膈肌发生痉挛性收缩。呕逆的主要原因是膈肌刺激,如情绪突变、暴饮暴食或吸入较多冷空气。
4、“表解者,乃可攻之”,本句经文的意思是,只有当太阳中风的表证(即外感病邪在肌表的证候)解除后,才可以对里证(即病邪进入体内脏腑后所表现的证候)进行治疗。
“表解”一词常用于描述外感病的恢复过程。这里所指的“表”主要是指人体体表的防御机能,即是卫气。当外感病的初期阶段,如风寒或风热等邪气侵袭人体,人体的卫气会发挥防御作用,试图清除这些外邪,这个过程称为“表证”。当这种防御机制成功驱除邪气,使得病人的症状缓解或消失时,就称为“表解”。
①攻,嵌同人卦,其数壬寅,是指少阳相火寅数的六气人群。
第二、“其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者。”本句经文这组症状的出现,通常与水饮内停有关。水饮邪气阻滞气机,导致营卫不和,从而出现阵发性汗出、头痛等症状。同时,水饮邪气阻滞中焦,导致胃脘部痞硬满不适。
1、“漐漐汗出,发作有时 ”,漐漐汗出指的是出小汗,且这种出汗现象时有时无。这并非中风证肌肤之汗,而是由胸中饮邪所致。饮邪外渗会表现为汗出。在《伤寒论》阳明篇220条中,也有类似的描述,如“手足漐漐汗出”,是因为阳明主四肢,阳明里热逼迫津液外越而见到手脚出微汗。
2、“头痛 ”,此处的头痛并非由外感风寒引起,而是由于饮邪上攻所造成的。“头痛”还可能是气血不足、肝阳上亢、痰浊上扰、瘀血阻络等原因导致,需根据具体因素进行针对性治疗。
3、“心下痞硬满” ,痞本来按起来应该是软的,这里的痞硬是病人的自我感觉。它是由于水饮邪气阻滞中焦气机,导致的感觉痞硬满。心下痞满可能由饮食不当、情志不畅、脾胃虚弱、痰湿内阻、气滞血瘀等原因导致,需要针对具体病因进行治疗。
4、“引胁下痛 ”,这也是水饮邪气阻滞气机所致。气滞血结,血不和则痛,因此造成了胁下痛。胁痛的中医病因病机可能包括肝郁气滞、痰湿阻滞、瘀血内阻、阴虚火旺、肝胆湿热等。
5、“干呕短气 ”,干呕证实了前面的呕逆并非呕吐。短气是饮邪阻遏肺气所致,与正气虚导致的少气概念不同。干呕主要是胃失和降,气逆上冲所致,临床当分清寒热虚实,辨证论治,但总以和胃降逆为要。
6、“汗出不恶寒 ”,虽然病人有出汗现象,但并无怕冷的感觉。所有这些现象说明体表的邪气已经消失,余下的是体内胸胁严重的寒水之气,并由此产生不和。
第三、“此表解里未和也,十枣汤主之。”若表证已解而里证未和,可选用十枣汤进行治疗。十枣汤为峻下逐水之剂,主要由芫花、甘遂、大戟三味苦寒泻水有毒之药组成,用大枣保护胃气。该方剂主要用于治疗悬饮(水饮停胸)所致的病症,如心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气等。但需注意,该方剂药力峻猛,必须在医生指导下使用,并严格控制剂量和服用方法。
第四、十枣汤临床常见的搭配方法:
1、加车前草、葶苈子、鸭跖草 :用于各种原因所致的胸腔积液。这些药材有助于利水消肿,增强十枣汤的逐水效果。
2、加汉防己、茯苓、猪苓 :用于各种原因所致的腹腔积液。这些药材具有利水渗湿的功效,可辅助十枣汤治疗腹腔积液。
3、加车前子、白芥子、葶苈子 :用于心包积液。这些药材能够利水消肿,有助于心包积液的消退。
4、加羊乳(桔梗科植物)、瓜蒌皮、竹茹 :用于小儿肺炎。这些药材有助于清肺化痰,可辅助治疗小儿肺炎。
5、加满山红、鼠李根皮、矮地茶 :用于支气管哮喘。这些药材具有止咳平喘的功效,可增强十枣汤对支气管哮喘的治疗效果。
6、加白茅根、三白草、垂盆草 :用于肾性浮肿。这些药材能够利水消肿,有助于肾性浮肿的消退。
7、加野菊花、鱼鳌金星、板蓝根 :用于流行性出血热。这些药材具有清热解毒的功效,可辅助治疗流行性出血热。
8、加羌活、独活、乌梢蛇 :用于类风湿性关节炎。这些药材能够祛风除湿,有助于类风湿性关节炎的治疗。
9、加其他健脾补益剂 :若患者体虚邪实,又非攻不可者,可用十枣汤与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。健脾补益剂如白术、茯苓、党参等,可增强患者体质,减少十枣汤的副作用。
【名家注解】
金·成无己《注解伤寒论》
下利,呕逆,里受邪也。邪在里者,可下,亦须待表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,不恶寒者,表已解也;头痛,心下痞,硬满,引胁下痛,干呕,短气者,邪热内蓄而有伏饮,是里未和也,与十枣汤,下热逐饮。
辛以散之,芫花之辛,以散饮;苦以泄之,甘遂、大戟之苦,以泄水。水者,肾所主也;甘者,脾之味也。大枣之甘者,益土而胜水。
清·吴谦《医宗金鉴》
下利之「下」字,当是「不」字。若是「下」字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎?惟其大便不利,痞满痛,始属里病;小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可攻也。发作之「作」字,当是「热」字。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮,真武汤证也。且「作」字与上下句文义皆不相属。
太阳中风,表邪也。不利呕逆,里饮也。表邪解者,乃可攻饮也。审其人微汗不辍,发热有时,头痛,若仍恶寒,是表未解,尚不可攻。若不恶寒,则为表已解矣。
而更见里未和之心下痞满,引下痛,干呕短气,水蓄无所从出之急证,故迳以十枣汤峻剂,直攻水之巢穴而不疑也。
伤寒表未解,水停心下,呕逆者,是寒束于外,水气不得宣越也,宜小青龙汤汗而散之;中风表未解,水停心下而吐者,是饮格于中,水气不得输泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方,皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解,而有痞满痛之里未和,故专主攻里也。桂枝去芍药 加白术茯苓汤,治头痛、发热、无汗之表未解,而兼有心下满微痛之里不和,故不主攻里,当先解表也。然其心下满痛之微甚,亦有别矣。
仲景治水之方,种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一处而止。此则水邪留于中,心腹下痞满痛,三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢,非汗散之法所宜,里饮实盛,又非淡渗之品所能胜,非选逐水至峻之品,以直折之,则中气不支,束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而用之,气味相济相须,故可直攻水邪之巢穴,决其渎而大下之,一举而患可平也。然邪之所凑,其气必虚,以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻,参术所不能君,甘草又与之反,故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃,一以缓其峻毒,得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充;一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用,岂知承制之理乎!
杜任曰:十枣汤惟壮实者宜之,不宜轻用。
方有执曰:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。汗出至短气,言证虽有里,犹未可下。直至汗出不恶寒,方是承上起下,言当下以出其治也。
喻昌曰:此证与结胸颇同,但结胸者,邪结于胸,其位高;此在心下及,其位卑,然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣,亦与陷胸汤相仿,因伤寒下法,多为胃实而设,胃实者邪热内盛,不得不用消黄以荡涤之。今证在胸而不在胃,则荡涤之药无所用,故取蠲热逐饮于胸之间,以为下法。
张志聪曰:头痛,表证也。然亦有在里者,如伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛,为表解里有饮,用十棘汤。则凡遇风寒头痛,表未解之证,当审别矣。
程应旄曰:所可惑者,头痛外惟身汗一证,表里难辨。汗出发热恶寒,则微有表;若汗出发热不恶寒,则祗从不恶寒处认证,知表已解,里气为饮邪搏结不和,虽头痛亦属里邪上攻,非关表也。
魏荔彤曰:太阳之邪既入里,宜下矣。又有不下胸膈,不下肠胃,而下心与下者,较下结胸部位稍卑,较下胃实部位又稍高,此下中之又一法也。须认明同一下也,证不同而法自别。盖太阳、阳明之交,必辨表里而施汗下,彼之在里应下,乃邪热挟食物为胃实;此之在里应下,乃邪热挟水饮为饮实,二者俱必待表解而后下,此大同也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
中风下利呕逆,本葛根加半夏证。若表既解而水气淫溢。不用十枣攻之,胃气大虚,后难为力矣。然下利呕逆,固为里症,而本于中风,不可不细审其表也。若其人汗出,似乎表症,然发作有时,则病不在表矣。头痛是表症,然既不恶寒,又不发热,但心下痞硬而满,胁下牵引而痛,是心下水气泛溢,上攻于脑而头痛也。与“伤寒不大便六七日而头痛,与承气汤”同。干呕汗出为在表,然而汗出而有时、更不恶寒、干呕而短气为里症也明矣。
此可以见表之风邪已解,而里之水气不和也。然诸水气为患,或喘、或渴、或噎、或悸、或烦、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出,上走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,浩浩莫御,非得利水之峻剂以直折之,中气不支矣。此十枣之剂,与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。
太阳阳明合病,太阳少阳合病,俱下利呕逆,皆是太阳中风病根。
清·黄元御《伤寒悬解》
太阳中风,下利呕逆,是有水湿在内,于法可攻,然必表邪外解,乃可攻之。其人内有水气,格阳于外,气蒸窍泄,漐漐汗出者,而阴阳胜复,发作有时。水饮阻格,浊气不降,头为之痛。阴邪上填,心下痞结硬满,而引胁下疼痛。胃气上逆,而生干呕。肺气上逆,而苦短气。使非水饮郁格,何以至此!若其漐漐汗出而不复恶寒者,是表邪已解而里气未和也,宜十枣汤,大枣保其脾精,芜、遂、大戟,泻其水饮也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
发热,恶风有汗,脉浮缓者,为中风,寒水陷于大肠,则湿渗阳明而病下利。寒水陷于胃,则少阳胆汁从胃中抗拒而为呕,虽病情兼见少阳,似在禁下之例,而部分已属阳明。阳明标热本燥,而中气则为湿,阳明不从标本而从中气,则证属湿痰。痰湿系于阳明,例得攻下,然惟发热恶风之证罢,乃可攻之。故其人汗出如潮热状,阳气上盛,故头痛。此头痛与不大便五六日之头痛同在阙上。之数者,皆可决为太阳合阳明为病。心下气阻,按之硬满,引胁下而痛,皆可决为太阳水气合三焦水道为病,而攻下必以汗出不恶寒为验,按此证与《金匮》悬饮内痛略同。太阳之邪,出于寒水,水气积,则吸入之气,无所容而气为之短。太阳之标为热,水气得热,蒸久成痰,欲呕而不能倾吐,则为干呕。汗出不恶寒,则外自皮毛,内达肌理,绝无外邪留恋,即此可定为表解。可见心下痞,按之硬满,痛引胁下,直里未和耳,然后用十枣汤以下其水,此亦先解其表,后攻其里之通例也。
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