《伤寒论》第149条伤寒五六日，呕而发热者_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文149】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。
半夏泻心汤方
半夏半升（洗）黄芩干姜人参甘草（炙）各三两黄连一两大枣十二枚（擘）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

【前言】本条经文锁定少阳相火寅类、申类六气人群，患得太阳少阳并病心下痞证。概定疾病起于终之气，暴发于五之气。但以典型的少阳临床表现，故治疗时应遵循和解少阳的原则，使用柴胡汤进行治疗。须注意病情变化及误治后的不同转归，并根据实际情况调整治疗方案。
本条经文细玩特点：“伤寒五六日”时间概念是打开本条经文的钥匙。疾病植入时间是终之气主客均为太阳，暴发时间在五之气主气阳明，客气少阳。
第一、“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。”本句经文是对太阳少阳并病症状及治疗方法的描述。
1、“伤寒五六日” ，“伤寒”二字，是指终之气，主客二气均为太阳，也是寒邪侵入人体让人致病之时，但疾病暴发于在五之气，主气阳明，客气少阳。故此就有太阳与少阳并病，有伤寒证，病邪在表，又有病邪由表入里的少阳证，可能因个人体素因素还会兼阳明证的复杂表现。“五六日”并非是患得疾病经过了五六天。对于患得疾病的不同人群时间则有异。
例如：少阳相火申类六气人群，疾病起于终之气大雪节气后第十天的癸丑日，暴发于五之气寒露节气后第八天的壬子日。
少阳相火寅类六气人群，疾病起于终之气小寒节气后第四天的丁丑日，暴发于五之气立冬节气后第二天的丙子日。
有的人是在一候时间发病，也有的人是在二候时间发病，但是患得疾病的人群以少阳相火六气人群则多见。
2、“呕而发热者” ，呕吐是胆热犯胃的表现，胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，所以胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。同时，发热是热郁胆腑的表现，邪气在胆，胆气逆胃，胃气上逆，则见作呕，发热伴呕吐是少阳证主证。
3、“柴胡汤证具” ，发热伴呕吐说明以少阳证主证已经出现，故称为“柴胡汤证具”，即具备使用柴胡汤的证候。柴胡汤主要用于治疗少阳病，具有和解少阳、疏肝和胃的功效。
第二、“以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”如果医生没有准确地使用小柴胡汤，而是错误地使用了其他药物进行攻下（即泻下法），就可能出现不同的转归。它强调了中医在治疗过程中需要准确判断证候类型、灵活调整治疗方案的重要性。
1、“以他药下之 ”，指的是在患者具备小柴胡汤证的情况下，医生没有使用小柴胡汤进行治疗，而是错误地选择了其他具有泻下作用的药物。这种误治可能导致患者的病情发生变化。
2、“柴胡证仍在者 ”，虽然误用了下法，但病情仍为少阳证，未出现传变，说明患者正气较盛，未因误下而导致病情恶化，这种情况称为“不为逆”。
3、“复与柴胡汤 ”，尽管患者被误用他药攻下，但如果柴胡证仍然存在，即患者仍然表现出呕而发热等症状，那么此时仍然可以使用小柴胡汤进行治疗。这是因为小柴胡汤具有和解少阳、疏肝和胃的功效，适用于治疗少阳病（即半表半里证）的各种症状。
4、“必蒸蒸而振，却发热汗出而解” ，这意味着虽然患者之前被误治，但只要柴胡证仍在，重新使用小柴胡汤仍然有效。由于患者已经误用下法损伤正气，此时服用柴胡汤后，正气得药力协助，奋起抗邪，故出现战汗的情况，即先感到寒战，然后发热出汗，最终病邪得以解除。
第三、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”是对结胸病及其治疗方法的一种经典描述。在临床中，应根据患者的具体病情和体质情况，合理使用大陷胸汤等方剂进行治疗。
1、“心下满而硬痛” ，心下满而硬痛，按之石硬，甚至疼痛连及胸胁或腹部拒按。同时，患者可能伴有大便干结不下、口干舌燥而渴、烦躁不眠等症状。这是结胸证的主要表现。若误用下法后出现心下硬满痛，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形邪实结合于胸膈，进而形成大结胸证。
2、“大陷胸汤主之” ，大陷胸汤是治疗大结胸证的主方。其组成包括大黄、芒硝和甘遂，能迅速泻热破积，软坚通滞，达到峻下遂水的效果。
大陷胸汤主要用于治疗水热互结所导致的结胸病，即心下满而硬痛、按之石硬、大便干结不下等症状。
在现代临床中，大陷胸汤常用于治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓肿、渗出性胸膜炎、胆囊炎等属于水热互结的病证。这些病证在中医理论中往往与结胸病的病机相吻合，因此大陷胸汤能够取得较好的治疗效果。
第四、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”是对半夏泻心汤证治的经典描述，作用于中焦，调和寒热虚实升降，从而消除痞满症状。
1、“但满而不痛者，此为痞” ，本句经文描述的是痞证的症状特点。痞证是指患者自觉心下（即胃脘部）满闷不适，但按之不痛的一种病症。这种满闷感通常是由于脾胃升降失调、气机痞塞所致。
2、“柴胡不中与也” ，由于痞证并非少阳半表半里之邪所致，因此不宜使用柴胡汤治疗。柴胡汤主要用于治疗少阳证，而痞证则属于中焦气机痞塞，与少阳证不同。
3、“宜半夏泻心汤” ：对于痞证的治疗，应选用半夏泻心汤。半夏泻心汤具有调和寒热、虚实、升降的功效，能够消除痞满症状。
4、半夏泻心汤的组成与功效
组成：半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参（或党参）、炙甘草、大枣等药物组成。
功效：
半夏：降逆止呕，消痞散结。
黄芩、黄连：清热燥湿，泻火解毒。
干姜：温中散寒，回阳救逆。
人参（或党参）、炙甘草、大枣：益气健脾，和中缓急。
根据经文的描述太阳病伤寒证在不同发展阶段，或不同的人群，可能出现的证候及相应的治疗方法都是有异。

【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发热，邪在半表半里之证，是为柴胡证具。以他药下之，柴胡证不罢者，不为逆，却与柴胡汤则愈。若下后，邪气传里者，邪在半表半里，则阴阳俱有邪。至于下后，邪气传里，亦有阴阳之异，若下后，阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分，与大陷胸汤以下其结；阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤以通其痞。经曰∶病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。此之谓也。

辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泻痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘，以缓之。

清·吴谦《医宗金鉴》

结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞兼少阳里实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日，呕而发热者，是邪传少阳之病也。既柴胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若柴胡证仍在者，此虽已下，尚未成逆，则当复与柴胡汤，必蒸蒸而振战，然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。

程应旄曰：泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也，曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相迳庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之法概可用也。

汪琥曰：少阳病误下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞结证。夫人身、膈以下属阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘虚入里，而结胸痞气所由分也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

呕而发热者，小柴胡症也。呕多虽有阳明症，不可攻之。若有下症，亦宜大柴胡。而以他药下之，误矣。误下后有二症者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴，故误下之变，亦因偏于半表者成结胸，偏于半里者心下痞耳。此条本为半夏泻心而发，故只以痛不痛分结胸与痞，未及他症。

泻心汤，即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。三方分治三阳。在太阳用生姜泻心汤，以未经误下而心下痞硬，虽汗出表解，水犹未散，故君生姜以散之，仍不离太阳为开之义。在阳明用甘草泻心汤者，以两番误下，胃中空虚，其痞益甚，故倍甘草以建中，而缓客气之上逆，仍是从乎中治之法也。在少阳用半夏泻心者，以误下而成痞，邪既不在表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之矣。胸胁苦满与心下痞满，皆半表里症也。于伤寒五六日，未经下而胸胁苦满者，则柴胡汤解之。伤寒五六日，误下后，心下满而胸胁不满者，则去柴胡、生姜，加黄连、干姜以和之。此又治少阳半表里之一法也。然倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳。君火以明，相火以位，故仍名曰泻心，亦以佐柴胡之所不及。

清·黄元御《伤寒悬解》

呕而发热，柴胡证具，不解经邪，而以他药下之，柴胡证仍在，是表阳未陷，邪犹在经，宜复与柴胡汤，以解经邪。此虽已下之，不至为逆，必蒸蒸而振栗，却发热汗出而解。若下后经证已罢，心下满而硬痛者，此表阳内陷，热入而为结胸也，宜大陷胸汤。但满而不痛者，此里阴上逆，而为痞也，柴胡汤不中与也，宜半夏泻心汤，参、甘、姜、枣，温补中脘之虚寒，黄芩、黄连，清泻上焦之郁热，半夏降浊阴而消痞满也。方以半夏名，因原有呕证，下后气愈逆而呕愈增也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

此承上，凡柴胡汤病证节引起误下成结胸，误下成痞之变证。水气入里，胃不能受，故呕。太阳表证仍在，故发热。有表复有里，故曰柴胡汤证具，非必兼「往来寒热，胸胁苦满，胁下痞硬，小便不利」诸证也。误下不见变证，语详柴胡汤为汗剂条，兹不赘述。若下后变证，见心下满而硬痛，则痰涎停蓄中脘，为宿食阻格而不下，故用甘遂、硝、黄以通之。设病满而不痛，不因误下而始见，则胸胁苦满及头汗出而心下满，何尝非小柴胡证。今出于误下之后，是当与结胸同例，而为水气之成痞，故宜以半夏泻心汤，生半夏以去水，黄芩以清肺，黄连以降逆，干姜以温胃，甘草、人参、大枣以和中气。脾阳一振，心下之痞自消矣。以其有里无表，故曰柴胡不中与之。

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