《伤寒论》第151条脉浮而紧，而复下之_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文151】脉浮而紧，而复下之，病反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

【前言】本条经文是谈脉象浮而且紧，主太阳表症，即病邪在表，且有寒邪侵袭。然而，若误用了下法（即泻下的治疗方法），则会导致浮紧的脉象变为沉紧，病邪由表入里，形成痞症。痞症的特点是按压时感觉柔软，这是因为仅是气分的痞结，没有实质性的病理变化。
本条经文细玩特点：“痞”字，是打开本条经文的钥匙。“痞”症，应遵循“泻心汤”等方剂的原则，以调和气机、消散痞结为主。同时，也应注意在治疗过程中避免再次误用下法，以免加重病情。
第一、“脉浮而紧 ”，脉浮指的是病邪在表，脉紧则提示有寒邪侵袭。两者结合，即表示有表寒之症。
第二、“而复下之” ，原本应该采用辛温发汗法以解表，但医者在治疗时，错误地使用了泻下的方法。原本应该解表散寒，却反而攻下，导致病邪入里。
第三、“紧反入里”，指脉由浮紧演变为沉紧，是对误下前后脉象变化的动态描绘。浮紧由于正气御邪而搏于表，沉紧则标志着邪已内陷而结于里。紧主邪结，不专主寒邪。
第四、“则作痞”，误用下法导致里虚，表邪乘虚入里，影响脾胃升降功能，气机痞塞，进而导致痞证。
第五、“按之自濡，但气痞耳” ，痞证的特点是心下闷堵不舒，但按诊时却柔软无物，说明痞证并无有形之邪，只是脾胃之气壅滞。
病机分析
脉浮而紧表明病在太阳表证，且有寒邪侵袭。
误用下法后，表邪内陷，正气受损，脾胃升降功能失常，气机痞塞。
痞证的形成与无形气滞有关，与有形实邪无关，因此按之柔软无物。
痞证与结胸的鉴别：
1、痞证：心下闷堵不舒，按之柔软无物，无有形实邪。
2、结胸：心下硬满而痛，手不可近，有形实邪结于胸腹。
3、痞证的治法：由于痞证是无形气滞所致，因此治疗时应采用调和气机的方法，如使用泻心汤等方剂。
4、小陷胸汤证：若误下后病邪入里，且伴有疼痛等症状，则可能形成小陷胸汤证。

【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

浮而紧，浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里，为阳邪入里，则作结胸；浮不入里，而紧入里者，阴邪入里，则作痞。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变为沉紧，是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者，谓不不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

程应旄曰：误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徙怫郁于心下，故作痞。

清·黄元御《伤寒悬解》

脉浮而紧，应以汗解，而复下之，紧反入里，浮紧变为沉紧，则作痞证。

清·曹颖甫《伤寒发微》

浮紧之脉，属太阳伤寒，寒邪迫于卫，营热抗于里，故两脉浮紧。此本麻黄汤证，一汗可愈者也，而反下之，脉因沉紧，心下结而成痞。寒本阴邪，伤寒误下成痞，即上所谓「发于阴而反下之，因作痞也」。浮紧者，阳气外张，与表寒相持不下，误下里虚，阳气反陷于里，仍见相持不下之沉紧，此时阳气内陷，太阳寒水之气，未尝随之俱陷，故按之而濡。则舍气痞而外，初无所结，其证为但热不寒。仲师于此条，虽不出方治，要即为后文大黄黄连泻心汤证。本浮紧之脉，紧反入里，则浮仍在外可知。张隐庵注反以是为虚寒之象，真是误人不浅，使其果属虚寒，则后文心下痞按之濡，何能用大黄黄连泻心汤乎。

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