《伤寒论》第134条大陷胸汤方_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文134】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

大陷胸汤方
　大黄六两（去皮）　芒硝一升　甘遂一钱匕
　右三味，以水六升，先煮大黄减二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

【前言】本条经文是对太阳病阳明伤寒证与少阳伤寒证，医者因太阳“过经”病判断失误，对不同的人群使用下法治疗后，使患得太阳病“变”异常症状表现，分别给予不同的方法救治，对于少阴君火子类六气人群患得结胸证的治疗：若形成结胸证，需用大陷胸汤主治。大陷胸汤具有泻热逐水的功效，适用于邪热内陷、水热互结所引起的病症。
对于少阳相火的六气人群，非结胸证的治疗：若不形成结胸，但出现头汗出、余处无汗、小便不利、身必发黄等症状，这可能是由于水热互结于内，津液不能上承且影响膀胱气化所致。此时的治疗需根据具体病情灵活调整，如清热泄湿、利胆退黄等。
本条经文细玩特点：以四“则”定阴阳之纲；两“而”锁得病之人，概患病之时；又两“反”，一“反”原疾病之表，二“反”人为之错。

第一、“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”本句经文的语法连用“则.....则.....则.....则。”字四个，则即法则，规律，则字嵌乾卦，其意思是无论疾病怎么变，离不开乾坤，阴阳之纲领。阳气逐渐上升和消退，一年寒暑往来的变化，蕴含着自然法则和宇宙规律。连用“而.....而....反。”两个“而”字，一“反”字，“而”字嵌屯卦，其数戊子，体现“过经”病症的复杂性，术数戊子，既有锁定患病人少阴君火子类六气人群理解，又含患得太阳病阳明伤寒证时间的概定。疾病起于终之气小寒节气后第十五天的戊子日。“反”字，是对“数则为虚”之“虚”字的呼应，“虚”字嵌升卦，升卦的错卦是无妄卦，无妄卦的术数是己丑，是指疾病暴发于五之气立冬节气第十五天的己丑日。以上描述疾病复杂而善变，有虚与实之象，又有寒与热之症状，是因疾病“过经”于三侯，有周而复始之征兆，是医者在诊断疾病中容易失误之处。
疾病起于终之气小寒节气后第十五天的戊子日，主位少羽水。客气阳明金。中见火运。火胜金。水反制之。燥令行。余火内格。肿於上咳喘。甚则血溢。寒气数举。则雾霿翳。病生皮腠。内舍於胁。下连少腹而作寒中。地将易也。宜调阳明之客。
疾病暴发于五之气立冬节气第十五天的己丑日，主位太商金。客气阳明金。中见土运。土生金。金得位。惨令已行。寒露下。霜乃早降。草木黄落。寒气及体。君子用密。民病皮腠。宜调阳明之客。
1、太阳病，脉浮而动数：
  “太阳病”如果是直译话，则是指外感风寒所引起的疾病。主要症状包括发热、恶寒（怕冷）、头痛、身体疼痛、无汗、脉浮等。以五运六气来讲的话，首先锁定少阴君火子类六气人群，患得太阳病阳明伤寒证。概定疾病起于终之气，暴发于五之气主客均为阳明之时，而患得的太阳系范畴的疾病，既有太阳之表证，又有挟持着“过经”于里，否则医生没有可下之因，不可能使用下法治疗。
  “脉浮而动数”脉浮是指脉搏在体表较浅的部位跳动，易于触及，是外感病邪在表的一个典型脉象。动数则是指脉搏跳动有力且快速，这通常代表体内有外感病邪，且正气与邪气斗争激烈。
  2、浮则为风，数则为热：
  “浮则为风”脉浮通常与外感风寒有关，这里的“风”指的是外感风邪。
  “数则为热”脉搏跳动快速（数脉）则通常代表体内有热邪。
  3、动则为痛，数则为虚：
  “动则为痛”脉搏跳动不稳（动脉）可能是疼痛的表现，这可能是由于邪气在体内扰动，导致气血运行不畅所致。
  “数则为虚”这里的“虚”不是指正气虚，而是指热邪尚未与有形的病理产物（如痰、湿、瘀血等）相结，仅仅是无形的热邪存在。也就是说，此时的数脉是无形的热邪所致，尚未形成实质性的病理变化。
  4、“头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”
  “头痛发热”这是太阳病常见的症状，反映了外感病邪在体表作祟。
  “微盗汗出”盗汗通常指夜间睡眠时出汗，而此处“微盗汗出”可能指的是轻微的、不自主的出汗，这可能与里热有关，特别是阴分有热。然而，由于患者仍然恶寒（怕冷），这表明表邪未解，正气仍在与邪气斗争。
  “而反恶寒者，表未解也”即使患者有发热、盗汗等症状，但如果仍然恶寒，就说明外感病邪尚未被完全驱除，表证未解。
第二、“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”

本句经文是承接上一句疾病自然表现之“反”而来，又着重描述医者辨病辨证失误之“反”，未见阳明之实，仅凭“过经”之术数而用下法治疗后的出现的“变”证，重点突出以“胃中”、“心中”、“心下”等结胸证临床症状表现，指出应以“大陷胸汤”和解的办法。大陷胸汤的主要功效在于泻热逐水，破结通便。它主要用于治疗水热互结之结胸证，表现为心下疼痛、拒按、按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛、手不可近，伴见短气烦躁、大便秘结、舌上燥而渴、日晡小有潮热、舌红、苔黄腻或兼水滑、脉沉紧或沉迟有力等症状。
对“大”字名称的鉴别：
大陷胸汤之“大”应读“dai”第四声，因大黄有“将军”之号称，入脾胃大肠，气味俱降，为阴，其性沉而不浮，用走而不守，夺土郁而无壅滞，定祸乱而致太平。
大柴胡汤之“大”应读“da”第四声，证见里热阳盛，“急”需救阴，故“阴”为大。大柴胡汤是以芍药为阴，救里之急，故将人参换芍药，取枳实之苦，速缓“心”之急。
1、“医反下之，动数变迟。”误下后，原本浮数而动的脉象变为迟缓，这是胃气受伤，邪气内陷的表现。
2、“膈内拒痛 ”邪气内陷，与膈中正气相抗，导致膈内疼痛。
3、“胃中空虚 ”由于误用下法，胃中水谷精微被泻下，胃气受损，故胃中空虚。
4、“客气动膈 ”外邪乘胃中空虚之机，侵入胸膈，与正气相争，使膈气不宁。这里“客气”是指“阳明之客”
5、“短气躁烦 ”邪气内陷，心肺之气受阻，不能顺畅下行，故短气。同时，邪热扰心，使患者烦躁不安。
6、“心中懊憹 ”邪热扰心，心神不宁，故心中懊憹（懊恼烦闷）。
7、“阳气内陷” 由于误下，阳气被迫内陷，不能外达。
8、“心下因硬 ”阳气内陷，与胸中痰饮相结，形成结胸之证，故心下硬满疼痛。
对于此证，治疗应以大陷胸汤为主。大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂等药物组成，具有泻热逐水、破结通便的功效，可用于治疗结胸证。
第三、“若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”本句经文是指患得疾病人群是少阳相火之人群，患得“过经”之太阳病少阳伤寒水热互结证，医者使以下法调胃承气汤治疗，见《伤寒论》123条，但患得疾病时间又未对上，故出现临床异常表现。
①若，嵌观卦，其数己亥，是指疾病起于终之气不及之数己亥，暴病于三之气太过之数戊戌。先主气为太阳，而客气为少阳，当主客亙换时，疾病之临床表现。
1、“不结胸 ”指的是没有形成结胸病，结胸是中医病证名，指邪结于胸膈脘腹而致的病症，以胸脘硬满、疼痛拒按、短气烦躁、大便秘结、苔黄腻、脉沉紧或沉迟为主要特征。
2、但头汗出，余处无汗，齐颈而还：描述的是患者仅头部出汗，身体其他部位无汗，且这种出汗现象到颈部为止，不再向下延伸。
3、小便不利：指的是排尿不畅或排尿困难。
4、身必发黄：指的是患者身体皮肤可能出现发黄的现象。
热与水结：虽然未形成结胸，但体内仍有热邪与水饮相互纠结，这种热邪被水饮所郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗。
湿热内蕴：热邪与湿邪相互交结，形成湿热之邪，湿热郁遏于内，不得外泄，故见头汗出而身无汗。同时，湿热内蕴，影响膀胱气化功能，导致小便不利。湿热熏蒸于外，则身体皮肤发黄。
针对这种病理现象，治疗原则应以清热利湿为主，使胶结之湿热从二便分消。
若不形成结胸，但出现头汗出、余处无汗、小便不利、身必发黄等症状，这可能是由于水热互结于内，津液不能上承且影响膀胱气化所致。此时的治疗需根据具体病情灵活调整，如清热泄湿、利胆退黄等。

成无己：“ 动数皆阳脉也，当责邪在表。睡而汗出者，谓之盗汗。为邪气在半表半里，则不恶寒，此头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也，当发其汗。医反下之，虚其胃气，表邪乘虚则陷。
邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉，邪气内陷，动数之脉所以变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳结，脉不得而沉也。客气者，外邪乘胃中空虚入里，结于胸膈，膈中拒痛者，客气动膈也。《金匮要略》日:短气不足以息者，实也。短气躁烦，心中懊憹，皆邪热为实。阳气内陷，气不得通于膈，壅于心下，为硬满而痛，成结胸也。与大陷胸汤，以下结热。若胃中空虚，阳气内陷，不结于胸膈，下入于胃中者，遍身汗出，则为热越，不能发黄；若但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利者，热不得越，必发黄也。大黄谓之将军，以苦荡涤；芒硝一名硝石，以其咸能软硬，夫间有甘遂以通水也。甘遂若夫间之，遂其气，可以直达透结，陷胸三物为允。

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