《伤寒论》第191条，阳明病，若中寒者，不能食_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文191】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【前言】讨论阳明病中寒证的病机与表现。阳明病多为热证，但若患者素体虚寒或寒邪直中阳明，则形成“阳明中寒证”(虚寒型阳明病)，表现为寒湿内阻、虚实夹杂的病机。
本条经文细玩特点:以“若”字发端，“若”字暗合观卦(坤上巽下，象征“观瞻、调和”),以太阴湿土丑未六气人群，对应脾胃系统，与观卦“坤为地”的意象一致(坤主脾胃)。以己亥日(秋末冬初):己土(阴湿)逢亥水(寒水)，寒湿渐盛，易引动太阴湿土体质者内伏之寒。
第一、“阳明病，若中寒者。”
注释与病机分析
1、“阳明病”定义:阳明病以“胃家实”为提纲，多表现为高热、大便秘结、口渴等里实热证。
2、“若中寒者” 此处“中寒”:提示阳明病中的特殊类型，即脾胃虚寒证，属“寒证”范畴，与典型阳明热证形成对比。
病机:
外寒直中:贪凉饮冷或外感寒邪，直犯阳明胃腑，寒凝气滞。
素体虚寒:患者脾胃素虚(太阴湿土体质)，阳气不足，寒从内生。
辨证要点:以“不能食”为标志，区别于阳明热证的“能食”。
①若，嵌观卦，其数己亥。坤上巽下，坤为地，巽为风，象征“观仰、教化”。卦辞曰: “观，盥而不荐，有孚颙若。”
“盥”为洗手洁身，“荐”为祭祀献牲，喻指阳明病中寒证需通过“内在审视”(如察舌脉、辨体质)而非表面症状判断。
  “颗若”(庄严貌)呼应“中寒”患者的虚寒之象，需以温养胃阳为治则，体现“观其内象而治本” 的思维。
太阴湿土丑未六气人群与观卦:
1、丑未为太阴湿土六气人:对应脾胃系统，与观卦“坤为地”的意象一致(坤主脾胃)。
2、己亥日与戊戌日:
五之气己亥日(秋末冬初):己土(阴湿) 逢亥水(寒水)，寒湿渐盛，易引动太阴湿土体质者内伏之寒。
二之气戊戌日(春初):戊土(阳土)遇戌土(燥热)，寒湿郁久化热，触发阳明中寒证暴发(寒热错杂)。
病机:
  己亥日:土虚水侮→寒湿内伏(潜伏期)；
  戊戌日:火生土燥→>寒郁化热→阳明胃腑气机壅滞(暴发期)。
第二、“不能食，小便不利，手足讖然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。”本句经文是对脾胃虚寒、寒湿内阻病机的描述。
逐症解析
1、“不能食”
病机:胃阳虚衰，腐熟水谷功能减退，胃失和降。
表现:食欲全无，食后腹胀，甚至呕吐清水。
注解: 《素问》云:“胃不和则卧不安”，胃阳虚者多伴脘腹冷痛、畏寒肢冷。
2、“小便不利”
病机:脾阳不足，运化水湿失职，膀胱气化不利。
表现:小便短少、频数或排尿不畅，舌苔白腻。
关联:脾虚湿盛，水液停滞三焦，故小便不利。
3、“手足讖然汗出”
病机:中焦虚寒，阳气浮越于外，津液失。
特点:汗出清冷，不黏手，与阳明热证的“蒸蒸汗出”(黏稠、身热)截然不同。伴随畏寒、肢冷，属虚证汗出。
注解:《伤寒论》中手足汗出多与脾阳虚相关，如理中汤证。
4、“欲作固瘕”
定义:固瘕为寒性积聚，属太阴病范畴。
病机:寒凝中焦，水谷不化，糟粕与寒邪互结。
表现:胃脘痞硬，触之有块，或伴腹痛拒按。
5、“必大便初硬后溏”
病机:
初硬:胃阳不足，糟粕传导迟缓，燥屎内结(虚寒夹湿)。
后溏:脾虚湿盛，清浊不分，水谷混杂而下。
鉴别:与纯阳明热证(大便硬结如羊屎)不同，此证为寒热错杂之象。
第三、“所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”本句经文是解释“下利”(腹泻)的成因。由于胃中虚寒(阳气不足)，无法正常消化饮食，导致水湿与食物糟粕混杂而下，形成腹泻。这是典型的“脾胃虚寒证”，常见症状包括:腹泻清稀、完谷不化(粪便中有未消化食物)，腹中冷痛、喜温喜按，四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟等。
1、“胃中冷”
生理病理:胃阳虚衰，腐熟无权→糟粕停带→寒凝成积。
表现:胃脘冷痛、呕吐清水、不能食。《金匮要略》云:“胃中虚冷，其人喜忘”，可见胃寒可致神志异常。
2、“水谷不别”
生理病理:脾阳虚衰，运化失司→→水湿内停→清浊混杂。
表现:小便不利、大便溏泄。《素问·至真要大论》:“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚湿盛是本证关键。
症状关联与辨证要点
不能食胃阳虚衰，受纳无权畏寒肢冷，舌淡苔白滑
手足讖然汗出虚阳外越，津液失固汗出清冷，伴胃寒症状
大便初硬后溏胃阳不足(初硬)+脾虚湿盛(后溏)寒热错杂，虚实夹杂
小便不利脾阳虚，膀胱气化失司水湿停滞，舌苔白腻
治疗原则与方药
1、治则:温中散寒，健脾利湿。 2、分阶段治疗:
急性期(寒积内停):
方药:理中汤(人参、白术、干姜、甘草) 温中散寒；
加减:寒甚者加吴茱萸汤(吴茱萸、生姜、人参、大枣)降逆止呕。
化热期(寒郁化热):
方药:半夏泻心汤(半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、大枣、甘草)辛开苦降，调和寒热。
鉴别诊断
证型特征禁忌
阳明中寒证手足汗出伴畏寒、便溏、脉沉迟禁用承气汤攻下，恐伤阳气
阳明热证手足汗出伴身热、口、脉洪大需清热攻下(如大承气汤)
临床启示
1、体质与节气因素:
太阴湿土体(丑未六气人群)易见寒热错杂，需结合时令调治:
五之气己亥日(秋末冬初):寒湿内伏，以温中散寒为主；
二之气戊戌日(春初):寒郁化热，需辛开苦降。
2、辨证核心:
手足汗出需虚实鉴别:虚寒者伴畏寒、舌淡苔白；热证者伴身热、舌红苔黄。强调“观其脉证，知犯何逆”，避免机械套用方药。
总结:阳明中寒证以脾胃阳虚为本，寒湿内阻为标，需温补与祛湿并用，忌攻下。其辨证需紧扣“胃中冷，水谷不别”，结合体质与时令，体现中医个体化诊疗思维。

【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

阳明中寒不能食者，寒不杀谷也。小便不利者，津液不化也。阳明病法多汗，则周身汗出，此手足濈然而汗出，而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行，而大便必硬者，若汗出小便不利者，为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便初硬，后必溏也。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】阳明病内热，则不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之证也。今中寒不能食，小便不利，虽手足濈然汗出，不可下也，此为中寒欲作固瘕。何以知之？以大便必初硬而后溏也。所以然者，胃中虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。

【按】

不能食与195条食难用饱，同一不能腐熟水谷也。小便不利与195条小便难，同一不能下输膀胱也。惟手足濈然汗出，与195条饱则微烦、头眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病泻而病疸；一以手足汗出，阳在四肢，故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少食微烦，犹有阳气故也。此条中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，则是寒湿不化，纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。

人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少，阴盛则寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足属土，土主脾胃，若脉大其汗蒸蒸而热，则为阳盛可下之证也；若脉迟其汗而寒，则为阴盛可温之证也。

【集注】

程应旄曰：水谷不别，属湿热偏渗者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜从寒治，不在小便也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

胃实则中热，故能消谷；胃虚则中寒，故不能食。阳明以胃实为病根，更当以胃寒为深虑耳。凡身热、汗出、不恶寒、反恶热称阳明病。今但手足汗出，则津液之泄于外者尚少，小便不利，则津液不泄于下。阳明所虑在亡津液，此更虑其不能化液矣。

痼瘕，即初硬后溏之谓。肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以症瘕作解者谬矣。（按∶大肠小肠，俱属于胃）欲知胃之虚实，必于二便验之。小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便难、不大便者为阳明病。亦知小便难、小便不利、小便数少或不尿者皆阳明病乎？

清·黄元御《伤寒悬解》

阳明病，若中寒不能食，土湿而小便不利，手足阳泄而濈然汗出，此寒气凝结，欲作坚固之癓瘕，大便必初硬后溏。所以然者，胃中寒冷，不能蒸化水谷，水谷不别，俱入二肠，而成泄利故也。

凡水寒土湿，阴气凝结，瘕块坚硬，多病溏泄。服暖水燥土之剂，阳回泄止，寒消块化，续从大便而出，滑白黏联，状如痰涕，是即固瘕之泮解而后行者也。五十七难所谓大瘕泄者，即化。

清·曹颖甫《伤寒发微》

阳明者，热盛之变文。至于中寒，则外阳而内阴，表热而里湿，阴寒凝沍则机发内停。不能食者，脾不引、胃不磨也。寒湿下注，则水道腐秽。小便不利者，上污浊下粘滞也。寒湿在里，逼浮阳而外泄，故手足濈然汗出。濈然者，微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃，由脐下痛引少腹，因作固瘕。固瘕，即俗白痢，粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮，阙上痛，夜不安寐，不大便诸证，亦当以大承气汤下之。然所下之物，有时初不见粪，但见粘腻之白物，甚有下至二三次而始见粪者，予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴，直四逆汤证耳。但以上二证，皆已成固瘕之候，若欲作固瘕而未成者，大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥，中脘受太阴之湿。设攻其下燥，中脘之湿必且随之俱下。不急温之，恐寖成寒湿下利矣。

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